苏敏/山东中烟工业公司；汪洋/山东经济学院

内容提要：医药卫生事业是关系国计民生的重大问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是促进经济社会和谐发展的必然要求。本文通过对欧美等发达国家医药卫生体制的分析，旨在借鉴其先进经验，以促进我国医药卫生体制的构建。

关键词：发达国家  医药卫生体制  借鉴

欧美等国家均建立了较完善的医疗卫生体制，尽管与我国国情不尽相同，但其先进经验对我国医药卫生体制的构建具有借鉴意义。

一、美国

1.公共卫生立法。美国将保护和促进公众健康的基本法律责任授予各州，由于各州法律体系不尽相同，美国设立“州公共卫生法律示范项目”，为各州制定通用的公共卫生示范性法律文本，协助其解决现代公共卫生问题。该法律示范性文本可分为三部分，即州公共卫生法示范文本、州卫生应急授权法示范文本和州公共卫生隐私权法示范文本。州公共卫生法示范文本将国际、私立机构和个人纳入公共卫生体系之中，并全面定义政府公共卫生机构的使命；州卫生应急授权法示范文本从产生原因和波及范围对突发公共卫生应急事件进行定义，对政府和公共卫生机构授予相应法律权利，准予其制定综合协调和应急事件计划，并且州和地方政府在紧急状态时可动用适当财力、物力阻止势态发展，及时公布相关信息；州公共卫生隐私权法示范文本制定了公共卫生机构在个人健康信息的获取、记录、使用和公布过程的法律权限范围。

2.市场化、多元化的医疗保险制度。主要分为社会医疗保险和私营医疗保险两大类。社会医疗保险由政府承办，主要以资助老年、残疾人或患有严重肾病的美国公民的医疗照顾制度和资助贫困家庭的医疗援助制度为主，还包括工伤补偿保险、少数民族免费医疗、军人医疗计划等，但社会医疗保险计划覆盖人群有限，在美国的整个医疗保障体系中并不占据重要地位。私营医疗保险是美国医疗保障制度的重要组成部分，私营医疗保险公司包括非营利性健康保险公司、商业保险公司、管理式医疗组织。其中，非营利性健康保险公司以蓝盾、蓝十字等组织为代表，为投保者提供门诊和住院服务保险，且享受税收优惠政策；商业保险以营利为目的，提供个人和团体医疗保险；管理式医疗组织由保险人与医疗服务提供者联合提供服务。

美国目前没有建立统一的医疗保险制度，以复杂多样的自由市场型为主要特征。三大保险机构的险种繁多，性质不同，为投保者提供充足的选择余地，可从一定程度上控制保险费用，提高服务质量。

3.完善的医疗救助制度。该制度起源较早，产生于20世纪30年代的经济大萧条时期[11]。之后，医疗救助事业得到迅速发展，并以立法的形式得到确定。美国医疗援助的覆盖范围和服务范围非常广泛，包括儿童和孕妇，低收入的老年人、残疾人以及流浪者、新移民等。在执行救助制度的过程中，以资产调查的方式确定救助对象，尽量避免对申请者的侮辱和歧视，操作过程规范化、法制化。救助经费由联邦政府和州政府共同承担，且财政投入力度较大。

4.专业的社区卫生工作者。美国的社区卫生工作者在其自身居住的社区里帮助个人和团体接受社区卫生服务，并向社区成员讲解健康保健知识，对美国公共卫生事业的发展起到重要作用。其遍及17个州，从很大程度上改善了社区卫生保健服务质量，满足了社区居民多元化健康需求。尽管社区卫生工作者的培训和认证计划的性质在各州都有所不同，但这些项目促使社区卫生工作者接受培训并继续深造，不断提高职业水平，同时许多卫生保健机构提供在职培训，增强社区卫生工作者的稳定性，使其成为社区卫生服务事业中不可或缺的潜在动力。

5.完备的药品流通体系。美国形成了高度集约化的药品流通格局，其药品批发企业可分为三类，大型药品批发企业，小型药品批发企业以及非主流药品批发企业。大型药品批发企业的市场占有率很高，其利润由买方利润和卖方利润构成，但通常利润较低；小型药品批发企业又可分为经营品种较齐全的地区性批发企业和只经营部分特别处理药品的企业，虽然企业规模较小，但其作用不容忽视；非主流药品批发企业主要经营打折药品，有时甚至会按药品原价出售给客户，以获取更高的周转率。在美国药品交易途径较多，如医疗机构购药、零售方式购药、邮购方式购药等，其中零售是药品销售的主渠道。主要原因是美国实行医药分业制度，医师药师分工明确，医生只负责诊断病情、出具治疗方案和处方，而由药师负责调配药品，且医院是否成立门诊药房需视患者需求而定，因此每年从公立医院售出药品数量较少。

6.高效的药品管理机构。美国药品管理机构是独立于药品买卖双方的第三方企业（PBM），与保险机构共同决定药品报销范围和报销比例。由PBM提供药品报销目录，并代表保险方的利益在药店和保险方之间协调，此外，PBM还监督医生的处方行为，对处方进行经济和临床综合合理性评估，对处方替换进行评价。

二、英国

1.国民健康服务（NHS）。英国是世界上最早实行全民福利型医疗体制的国家，其公立医疗系统提供的服务覆盖99%的英国人。由于政府承担绝大部分的医疗费用，因此医疗对象就医时基本不需要支付费用或仅支付较低费用。而且无论个人支付能力的大小，都可以得到免费的全方位医疗服务，体现较好的公平性。

NHS实行从中央到地方的垂直管理体系，分为初级卫生保健，二级医疗服务以及三级医疗服务，层次性较强。初级卫生保健主要由全科医师提供，由政府购买其服务，并订立合同规范全科医师的服务范围、服务内容等；二级医疗服务由医院提供，政府的医院部门决定医院的规模，对其进行相应管理，医院医师根据全科医师提供的转诊单对患者采取相应治疗措施，在患者出院时，将注意事项再次转交给患者的全科医师，若患者病情复杂，则会请求三级医疗服务的帮助；提供三级医疗专家服务的医院称为综合医院，主要解决专科内的疑难医疗问题。在该体系中，卫生资源得到充分利用，使全社会的卫生总费用保持在较低水平。

2.社区医疗服务。该项服务机构一般由私人经营，通过与政府签订合同为居民提供基础医疗服务，开展电话咨询、家庭访问、建立档案以及健康体检和转诊等服务。在英国，每位居民或外国人都要在社区医疗所登记注册，由工作人员指定一名家庭医师。由家庭医师负责管理注册居民的健康档案及其家人的健康状况，身体不适者可预约去见家庭医师，对行动不便者，家庭医师也可上门出诊。此外，预防保健也是家庭医师最主要的任务之一，社区医师的报酬与每月诊治疾病的人次或预防保健任务挂钩。由于社区医师薪水较高，该职位竞争非常激烈，许多医学生和年轻医师均有意向留在社区医院，确保了社区医师的业务水平。

3.药品价格管制方案（PPRS）。PPRS是英国制药行业协会（ABPI）作为制药企业代表与英国政府签订的自愿协议。此协议适用于所有处方药，而非处方药（OTC）、非品牌药、仿制药不在其协议范围内[12]。该协议通过控制制药企业销售药物的目标利润率，间接控制药品价格。英国卫生部根据各制药企业在制药市场的经营情况及药品创新程度，确定不同的目标利润率。根据规定，所有制药企业都有两个水平的资产回报目标限制，第一个水平是17%，用于评估价格增长，第二个水平是20%，用于评估年度资产回报利润。若制药企业的实际利润超过可接受利润上限，卫生部将与制药企业协商，采取以下任一种选择：第一，降低药品价格；第二，返还企业的超额利润；第三，对先前同意的价格上涨进行延迟或限制。通过上述手段，PPRS不仅可以调整企业利润，还对价格控制起到一定作用。

三、加拿大

1.单一保险人制。加拿大全民医疗保险并非采取共同担保或者联合担保制，而是实行政府担当保险人的单一保险人制度。在该制度下，联邦政府负责税收和医疗保险资金的发放，最终资金的管理者和责任人是省或地区政府，由各省或地区政府向其居民个人提供保险计划，该保险计划在每个省或地区起着医疗保健服务单一保险人的作用。医疗保险计划面向所有在加拿大居住的合格居民，具有全民性质，不附加任何直接或间接条件，也不存在歧视性条款，但不允许私人保险的加入。

2.多层级治理结构。加拿大医疗体系治理结构可分为联邦政府和省级地方政府两层。联邦政府在在医疗卫生保健方面的职能主要有三，其一是制定相关法律法规，如《加拿大卫生法》以及与公共卫生、维护公众健康、预防疾病、食品安全与营养等管理相关的法规；其二是利用财政转移支付机制消除基本公共卫生服务差异，通过平衡拨款向经济欠发达地区提供医疗卫生经费；其三是着力推广医疗卫生研究工作。省级地方政府则在中央政府提供基本公共卫生服务的基础上，利用省内财政转移支付机制，研究设立省级准基本医疗卫生服务，促进省内基本医疗服务的公平。此外，省级地方政府必须负责管理和实施本省或地区的各项医疗保健工作如医院、私人医生和专科辅助性医疗服，负责传染病控制、免疫、食品前期检测、健康教育、健康促进和疾病预防等公共健康计划的实施。

3.非营利性监管组织。在加拿大，医师协会是独立机构，受理患者投诉，具有医师认证、教育调查、纪律处分、质量担保、处理医患关系、负责医师监管工作等多项功能，且每年对医生职业水准进行评估。同时该协会还积极参与政府决策，对相关的重要议题进行表决。

4.家庭医生。家庭医生具有重要地位，几乎90%的加拿大人都拥有家庭医生。其选拔标准较为严格，本科阶段毕业后，需要再通过医科院校的考试，在医学院经过为期两年的临床医学学习、专业培训和实习等。学习结束并通过医师资格考试，同时被医师协会推荐，方可成为家庭医生。患者在就医过程中首选家庭医生提供服务，并由家庭医生依据具体情况决定是否需要进一步接受专科医生的检查和治疗。若未经家庭医生许可，除非出现意外伤害等急诊情况，患者无法接受专科医生的治疗。虽然在实际操作过程中该模式过于僵硬，但可以有效减少医疗资源浪费，同时缓解了高等级医院的工作压力。

四、发达国家医药卫生体制比较

由于不同国家的具体国情不尽相同，其医药卫生体制也存在较大差异。首先，英国、加拿大实行全民医疗体系，由政府提供覆盖全民的医疗保健制度；而美国则推行完全市场化的医疗体制，其医疗属性和服务方式具有多样性。其次，美国未建立全国性的医疗保险制度，医疗保险由企业主与劳动者分别承担，且以商业保险为主；而英国和加拿大的公民均可得到免费的医疗保险计划。再次，英国政府的公共财政拨款提供卫生服务；加拿大联邦政府和各省共同分担医疗费用；美国政府财政支出只承担特殊群体的医疗费支付，不负责医疗保障资金配置。最后，美国医院由专业的医院管理公司进行全面经营和管理；英国医疗卫生机构统一受中央政府卫生部全权管理；加拿大医院的运行以其所服务社区的医疗需求为主，不受各地方政府控制。

参考文献：

〔1〕胡安娜.美国医疗保险制度概述[J].九江医学,2008(3).

〔2〕任月，陈科.英国、美国医疗救助制度对中国医疗救助制度的启示[J].理论界,2008(7).

〔3〕唐艳，徐怀伏.利润控制或价值导向定价[J].中国药物经济学,2008(3).