张梦遥、穆怀中/辽宁大学
内容提要:本文以CNKI为文献信息统计来源，检索2006年至今的美国医疗保险基金管理政策研究文献，归纳了分析研究的总体态势、逻辑体系及聚焦的重点问题。在总结美国医疗保险基金管理政策研究的现实局限基础上，对研究前景进行了展望，即未来研究应当呈现系统化、特色化、实用化及复合化的特点。
关键词:美国 医疗保险 基金管理 研究评述
医疗保险制度改革是完善我国社会保障体系，提升国民健康水平的重要环节。在加快这一制度建设的过程中，有效学习和吸纳他国先进的经验和教训，无疑可以少走很多弯路。美国医疗保险制度有自己鲜明的特点，包括其国内对医疗改革的争议也非常之大。奥巴马就任之后，积极推动了新医改法案，被许多人成为划时代的成功。而随着总统的更迭，医改又变得有些扑朔迷离。本文从文献学视角，利用中国知网平台，重点围绕美国医疗保险基金管理政策进行了分析和考察。
一、美国医疗保险基金管理研究的总体态势
（一）常态研究阶段（2006年—2010年）：基于历史视阈的研究体系建构及发展变化
本文以中国知网全文数据库作为文献信息统计来源，分别以“美国医疗保险”为全文项和主题项进行检索，共检索到相关文献的数量分别是17031篇和2407篇。从文献的总体比例来看，历年文献中与美国医疗保险相关的载文较多，把美国医疗保险基金作为专项对象的研究较少，仅占总体比例的14%。从文献的时间分布来看，2006年以前相关研究成果数量较少，处于探索性的研究阶段，主要是在历史范畴角度介绍各阶段美国医疗保险的制度建构及嬗变演进。2006年—2010年，我国新医改的探索和推进为美国医疗保险基金管理政策的研究提供了历史契机，学术界开始探析美国医疗保险的积弊与改革困境，从制度现状及体制模式角度引发中美医疗保险管理模式的比较研究及对我国启示借鉴性的思考。
（二）深入探究阶段（2010—至今）：基于新政策实施的研究内容丰富与精细
2009年民主党候选人奥巴马就任美国总统，代表中产阶级和中下层选民的利益，注重社会公平，主张建立全民享有、可及性强、医疗服务质量完善的医疗保险体制，2010年3月国会正式通过新医改法案，这是美国自1935年《社会保障法》实施以来在医疗改革进程上一次划时代的成功。在这样的背景下，学术界对美国医疗保险基金研究的主题不断丰富，研究层面也愈加细致，涉及法律保障、管理政策、筹资模式、运作过程、给付方式、相关者利益博弈及责任追究等不同维度；研究范式及研究视野也逐渐转变为现状对策式、经验借鉴式、比较分析式及重点突破式等模式并举。
二、美国医疗保险基金管理政策的逻辑体系及重点聚焦
（一）内涵研究：美国医疗保险基金管理政策的性质界定
美国的医疗保险体系经过长期探索和不断演进，形成了市场化、兼容性强和体制科学的性质特点。第一，美国的医疗保险遵循市场机制之供求原则，医疗保险市场上的主体具有高度的自主性，投保人会根据自身经济损失的可能性和风险发生率来选择购买保险的数额和种类，保险公司也会自行决策服务定价和经营模式，提供覆盖范围和费用承担模式各异的保险种类；合理的竞争促使保险体系中第三方支付者、保险服务提供方、受益者等多方利益关系不断调和并良性发展。第二，兼容性强是指医疗保险类型多样，形成了政府福利性质的医疗保险、商业医疗保险和社会医疗保险共同发挥作用的政企共建运营模式，因而保险品种、保险覆盖地域以及保险覆盖范围相互交叉、互相影响；此外，保险的筹资模式具备宽入口、渠道稳定及运作合理的特点，筹资来源涵盖个人缴纳、雇主提供、政府财政保障和医疗信托基金等多个层次，聚焦和保障弱势群体的利益。第三，专业化的保险从业队伍、医生资格管理协会、卫生服务管理局以及医疗保险信息系统等实现了美国医疗保险体系资金筹集、运作分析、保险赔付及费用管控全方位的网络化和信息化以及对医疗保险多方实体的科学管理。[1]
美国医疗保险性质形成的原因有多方面。政治上，联邦制下各州对保险事务的法律规定不尽相同，民主党、共和党轮流执政，代表阶级利益的不同及政治主张的差别使得美国医疗保险体系历来是渐进式改革和温和式冲突。[2]经济上，承袭自由竞争和放任发展的历史传统，美国保险市场奉行自由市场经济模式，保险组织独立自由的运作医疗保险领域的市场经营活动；已经进入罗斯托经济增长增长理论中“追求生活质量阶段”，社会大众转而追求高效优化的医疗保险服务从而提高自身的健康水平和居住体验；经济理财角度政府削减财政赤字和遏制医疗费用增长迫使医疗保险市场提高运作效率[3]。文化观念上，在自由主义人文传统影响下，美国医疗保险政策遵循“适者生存、优胜劣汰 ”的社会达尔文主义，同时兼顾关怀弱势群体的人道主义，强调社会政策的实用性。[4]医疗保险是准公共产品，属于公共管理事物范畴，制度架构上国家干预与市场自由相结合，平衡与妥协多元权利并借由精英、媒体、党派与公众的民主互动。[5]
（二）制度研究：美国医疗保险基金管理政策的迁移演进
美国是发达国家中唯一没有形成全民医疗保障体系的国家。从历史范畴看，1935年以前，美国医疗保险政策相当有限，碍于经济发展水平和社会组织的完善程度，政府介入停滞不前。1935年，《社会保障法》的颁布是罗斯福新政的重要内容之一，标志美国政府放弃不干涉政策，开始介入社会福利事物，在美国医学会的反对下，法律条文中没有医疗保障相关的具体内容；以私人非营利性质的“双蓝计划”为代表的第三方支付制度开始补贴高风险人群并保障弱势群体的利益；在国会的财政支持下，雇主开始为雇员支付部分保险费用，作为非工资形式的卫生保健福利。1965年，美国国会通过Medicare和Medicaid提高了卫生保健的可及性，提供了平等就医的机会，大量的公共资金投入到生物医学研究和医疗设施建设中，为国民提供体面的医疗保健的同时也造成了医疗资源的过度消费。70年代，伴随美国经济的滞胀和私人医疗保险的迅猛发展，政府开始通过管制和竞争的方式遏制医疗卫生费用的飞涨，加强对医疗服务提供网络和医疗设施建设过程的评估和管理。80年代，为了削减财政赤字，美国医疗保障制度进入全面收缩阶段，里根政府还通过“新联邦主义”下放权责利到地方政府，并引入预期支付制度PPS。90年代，克林顿政府的全民医改法案由于牵涉利益太过复杂和缺少民众支持未能施行，但是通过补充和完善法律条文加强了对保险公司的限制并扩大了医疗保险计划的保障范围。2010年，美国国会正式通过奥巴马的医改法案及实施时间表，主张加大政府投入并扩大医疗保险的覆盖范围，旨在建立“权力—责任”机制和全民性的医疗保险计划。[6][7][8][21]
除却美国医疗保险制度迁移演进的主线研究外，部分学者也开始关注并研究衍生性补充性制度。医疗欺诈加重政府负担并浪费医疗资源的同时引发了严重的社会道德问题，因此医疗保险反欺诈制度的构建是医疗保险改革的重要内容，各级政府立法、刑法、民法及普通法、专门法等不同层次法律的相互配合不断提高立法质量，构建了完善的反欺诈法律体系，成立反欺诈执法机构，加大对医保欺诈的惩罚力度，完善监管体系。[7]在医疗风险频发、医患矛盾紧张的形势下，医疗保险责任制度获得长足发展，以奖励积极医疗行为并惩罚过失医疗行为以补偿受害患者，减少防御性治疗，降低运行成本并扩大保险范围。[10]
（三）机制研究：美国医疗保险基金管理政策的运作分解
对医保基金运作过程进行分解，在筹资阶段，美国医疗保险基金的启动要依靠政府、雇主和个人三方的共同承担，管理型的私人医疗保险包括优先提供者组织和健康维护组织，前者实行预付额和共付保险，后者保费较低。社会医疗保险中医疗照顾计划基金部分属于强制性向雇主和雇员各半征收的专项保险税，汇入信托基金进行管理，部分属于自愿保险，来源于投保人的自主缴纳和联邦财政中的一般税收收入；医疗救助计划和儿童医疗保险计划均由联邦州两级政府共同出资，由州政府具体负责运作事宜。奥巴马医改法案实施以来，政府资金的大比例投入和一般税及医保税的征收为美国医疗保险提供了更多的资金来源，实现了筹资渠道的多元化，同时建立以州为基础的医疗保险交易所保证医保基金不被滥用。[11]
在运营阶段，在组织形式上将医疗保险和医疗提供者融为一体，由同一个机构统筹风险和资金分配，以预防供方诱导并分摊基本医保的财政压力；设立技术评估办公室，完善医疗设备的需求证制度和标准审核制度，防止医疗设备的过度引进；采用历史经验费率方法，按照过往损失记录制定不同族群的保险费率，从而指导投保人优化保险结构并敦促医疗机构提高医疗技术；第三方代理机制中，私人保险组织作为共同的第三方，通过选择性缔约建立优质医疗服务网络，通过严格的理赔机制、重点病案管理以及绩效考核不断激励医疗服务供方并为消费者提供全方位的健康管理；风险共担机制拟通过风险分担的再设计，分摊高风险投保人的给付风险并促使保险机构创新慢性病人的服务模式；保险交换机制作为现行分散式保险市场的替代和补充，有利于避免行政程序的冗杂和医疗资源的重复浪费。[12]
在给付阶段，后付制度让医院和医生掌握了主动权，不利于为国民提供高质量的医疗服务。总额包干预付的医保偿付机制有利于遏制医保费用的过度膨胀，降低医患合谋的道德风险；按病种付费的DRG支付模式按病种确定医保支付额度，并根据医疗技术进步和物价指数等指标逐年调整标准费用。RBRV以资源为基础根据相对价值进行付费，预先制订价目表及医师服务的工资标准，以规范医疗服务供方机构及从业人员。[13]
（四）保障研究：美国医疗保险基金管理政策的风险评估
美国医疗保险的积弊源自典型的“高成本、低收益”运作模式，医保费用支出占GDP的比例已经达到OECD发达国家平均水平的两倍，也超前于个人及家庭收入的增长，政府财政难以为继，雇主趋向于削减雇员保险的投入份额，低收入者也无力承担保险支付额度；同时美国在预期寿命的延长及慢性病发病率的控制上也并未取得与医疗费用支出相匹配的等额效果。美国注重损伤性实验性的医疗服务，在开发和研制尖端医疗设备和提高精深医疗技术方面投入巨额资金，但是在母婴健康保护以及农村医疗保险的运维方面重视程度不够。
在信息不对称及成本控制约束下，保险公司不会在保险合同设立时详细调查受益人的医疗记录和身体状况，而主要依赖投保人的自愿告知，一般情况下投保人为了避免高额保费会选择性的隐匿部分关键信息，保险公司仅在签单后才对部分保单进行详细审阅；这在降低承保成本和保费的同时,却为未来合同纠纷埋下了隐患。医疗责任界定制度在实现过错责任制向无过错责任制的转变时引发出高危患者被拒诊、系统化预防机制发育不足、防御性医疗普遍等问题。混合型医疗保障制度下，公共和私人医疗保险同时存在，监管易位缺位导致医患合谋诈骗医保基金案件不断发生，以增开虚假发票、滥用药物以及虚报人数等手段套取医保资金的现象屡见不鲜。[14][22]
此外，美国医疗保险体系与其它发达国家相比具备更高的行政管理成本、药品价格和医生收入、更高比例的专科医生、更多的闲置医疗能力，这些因素都不断将无上限的医疗服务开支推向新高。奥巴马新医改在市场经济的架构下，加大政府财政投入，再分配商业医疗保险机构资金以向弱势群体倾斜，从中长期来看新医改操作的主要难度就是实现外部成本内部化，推动内部收支平衡的实现。在固有利益的多方制衡下，较难在一个较短的时段内实现大规模的的利益转移或再分配，因此在医改基金并未完全到位的情势下，声势浩大的医疗改革体系可能最终沦为不彻底的制度变迁。
（五）主体研究：美国医疗保险基金管理政策的利益相关者辨析
美国医疗保险制度关联五大利益主体，只有利益主体之间在合理的机制下密切配合，才能促进美国医疗保险体系稳定有序地运转下去。第一，政府及相关行政、财政、社保部门有选择性地负责保险政策的架构、保险产品的设计以及医疗服务机构和相关从业人员的甄选、监管和评估，并委托私人保险组织在相关经办流程下管理社会医保基金。第二，医疗服务网络中医院、医生等专业性的服务队伍在政府行政部门及私人医疗保险组织的监管下为雇员以及社会医疗保险服务受益人提供服务。第三，私人医疗保险组织力求平衡“医、患、保”三方并达成契约安排以降低服务成本，审核并结算相关医疗费用，在信任链的有效维系下鼓励医生明确诊断、有效治疗，鼓励医疗机构提供优良场所和设备。第四，纳税人，雇主按照法律规定或商定的缴费比例对雇员进行资助，而雇员以工资扣减的形式补齐雇主资助部分外的保费；非社会保险覆盖的居民会结合自身特点及需求自行购买相关商业医疗保险。第五，受益人在医疗网络服务模式从过去传统的疾病管理模式到如今的健康管理模式的转变中，享有健康养生、风险评估及生活方式规划等全方位的客户服务。
在利益相关者的协调机制研究方面，主要是基于第三方支付及代理机制，研究机制的运作机理及合理性，同时在比较完全外包、委托经营、委托经办等的不同合作模式中认识到公共服务供给过程中政府职能逐渐被简化，而市场效率逐步增强。但是，在这一机制下个人对医疗费用敏感度较低，政府和私人医疗保险机构承担了大部分医疗技术研发资金及公共医疗保障项目支出，仍然存在医疗服务不到位及医疗卫生资源缺乏现象，使美国医疗保险体系在医疗服务质量不尽人意与医疗费用的不断上涨间形成了一个恶性循环又难以破解的怪圈。
此外，部分研究会直接聚焦到单个利益相关者或其中的部分群体。如年龄视角是当今社会保障研究的热点，而青年群体和代际公平又是美国医疗保障改革中的重要议题。美国新医改政策增加了青年群体获得医保覆盖的机会，鼓励中小企业加强对青年雇员的支持力度，扩大他们选择医疗保险计划的空间；与此同时，青年群体也将承担制度转型的成本即额外的保费开支，加大代际再分配效应；这可能影响到青年群体薪资预期、求职环境、培训机会以及生活水平，从而引发青年一代对医疗保险的不信任感和缴纳率走低及医保基金的空洞化。[15][23]
（六）策略研究：美国医疗保险基金管理政策的改进完善
在医疗保险基金的管理方面，努力将政府和私人医疗保险机构承担的诸如医疗技术改进及设备研发的外部成本内化为医疗机构的内部成本，并将第三方机构纳入到政府阵营中，加大对医疗服务网络的监控，从而在降低医疗服务成本角度达成共识；提高利益各方对医疗费用支出的敏感性，在财政收支方面平衡医改带来的医疗开支节省和巨额财政投入，弱化对普通民众及特定年龄层次群体可支配收入的转移效应；优化各方对医疗保险基金的分摊比例，完善政府的税收优惠政策，推动企业辅助和个人投入的商业健康医疗保险的大力发展。[16][24]
在政府及市场作用的良性互动方面，加强宏观层面医疗保险政策的社会公平性和覆盖范围的可及性，在微观层面引入适度合理的市场竞争，在政府管理机制的完善和行政职能简化的同时，利用市场机制提高医疗服务网络的运作效率。加大基金征缴力度，加强内部管理，完善相应的监督管理及绩效激励政策，调动并鞭策社会医疗保险经办机构及人员提供优质服务的积极性。[17][18]
在多元利益主体的关系平衡方面，鼓励各利益主体在正当程序和民主法治的框架下平等对话、理性协商，并最终深化社会民众对全民医保的理性和共识，不断促进医改法案对不同主张及要求的吸纳、融汇、整合、修正及完善，实现公民的自由竞争权与平等健康权、社会效率与公平的平衡与妥协；在公共政策领域以社会媒体为支撑，实现精英政治与民众认同最大限度的有效结合；完善第三方代理机制，实现美国医保体系在不失公平性的前提下，最大程度发挥市场化的积极效率。[19]
在制度架构及机制完善方面，针对医疗欺诈频发现象，改进法律条文规定疏漏，操作性差的困境，明确医疗欺诈从内控、甄别、立案到调查、判决及惩治的整个流程走向及各相关部门的职能衔接；确保反欺诈经费投入并增加欺诈行为的实施成本，构建主辅分明、多重监管的反欺诈政府执法机构。此外，在关注医疗资源节约的同时，避免对医疗行为的过度介入，削弱医院及医生的自主权，阻碍新技术、新药品的使用和医学的发展。在医疗责任认定方面，完善历史经验费率的评定制度，完善医疗系统内部医疗事故汇报制度及免责和奖惩制度，搭建医疗过错案例共享平台，从而化解医患关系的失衡和冲突局面。[20][25]
三、美国医疗保险基金管理政策研究的现实局限和前景展望
（一）现实局限
第一，理论研究较为集中，实证研究略微稀少。对美国医疗保险体系及基金管理政策集中于内涵界定、性质分析、弊端考察及改进完善方面的宽泛研究，很少就某一州、某一法律条文或政策实施的实际情况进行探究，这就导致很多研究成果缺乏实证依据，针对政策优化提出的改进建议操作性不强，也难以捕捉到政策真正精华所在从而为我国医改提供借鉴。
第二，研究借鉴较为繁多，实际应用仍有欠缺。研究内容上主要是对国外文献的平移和述写，国内学者之间的相互借鉴，或是在前人研究成果的基础上细致研究内容，深化研究层面，但是在研究思维、研究模式及内容拓展方面创新不足，重复性研究较多。只有少数学者会将利益相关者的专项研究或是衍生性制度的产生及衍变纳入研究视角。
第三，研究模式较为固化，绩效评价依旧不足。研究多是定性研究，基于现状，提出问题给出建议或是提炼经验提供借鉴。在政策评价方面绩效指标评价体系发展滞后，数量化水平低或使用的数据更新速度慢，科学性不足。对美国医疗保险基金管理政策与医疗水平、医疗服务质量及民众居住体验的互动性研究不足，对管理政策与美国联邦体制及各州现状的适应性研究较少。
第四，研究思维较为单一，全局视野有待扩展。内涵研究角度关注整体性制度的建设程度，难以有针对性地提出适合各州发展的制度改进建议。机制研究角度从筹资模式、运营机制和给付模式的流程视角的整体研究较少，研究呈现碎片化，分散化的特点。主体研究主要是基于第三方代理机制对利益各方力量对比的概述，对改善多元利益关系的改进建议较少。而保障研究和策略研究关联性不强，改进建议如同空中楼阁，难以真正弱化医疗保险体系的运营风险。
（二）前景展望
未来美国医疗保险基金管理政策的研究应当呈现系统化、特色化、实用化及复合化的特点。具体而言：第一，注重研究内容纵向加深与横向拓展。适时调整研究重心，现阶段应针对奥巴马医改政策，加强破解政策运营过程中的风险与难题的应用研究，重塑理论体系与实践要素之间的映射关联，以系统化的保险基金管理政策发展战略研究应对不同利益相关者灵活多样的需求。第二，促进研究方法的合理选择与科学运用。研究方法要走出政策解读、文献归纳及理论演绎的静态化研究桎梏，以实证调研为基础，加强数据分析、动态监测、跟踪反馈的应用，实现研究的思辨性和科学理性，强化过程研究及即政策运行过程中完善、调整、修订及监督等工作机制的研究。第三，实现研究成果的选择借鉴与本土改造加强。强化特质研究，紧扣中美在医疗保险基金管理政策方面的比较优势和特殊问题，开展分层次、分步骤、分领域的目标化、任务化的分解式研究，寻求研究成果与中国实情的契合之处。第四，强化研究范式的学科综合与思维贯通。政策研究不应仅局限于社会保障学科的研究范畴，研究视野要从单学科型向多学科型转变，综合运用政治学、经济学、哲学、社会学、管理学及心理学的研究思维，全方位审视管理政策的发展及改进。
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