中国社会科学院

 

内容提要：中央和地方政府间财政关系改革是当前财税体系改革的难点，本文通过总结美国在卫生领域中事权划分和转移支付的经验，为我国进一步推动财税改革提供借鉴。文章在分析美国事权划分基本原则、财政收入分配机制演进过程的基础上，以卫生领域为例，深入分析了各级政府承担的卫生事权，以及以分类拨款为主的卫生转移支付制度。分析显示，在财政关系改革中，首先要确立事权划分的基本原则，以此清晰界定事权的归属，在逐步完善地方税体系的基础上，整合转移支付项目，建立松紧适度的转移支付制度。这一逻辑是实现事权与财力匹配的基础。

关键词：美国财政  事权划分  转移支付  医疗卫生

 

一、引言

    2016年是“十三五”的开局之年，也是深化改革的关键一年。在新常态下，财税体系作为国家治理的基础和重要支柱，在优化经济结构、转换增长动力等方面被寄予厚望。我国当前财税体制改革成效显著，但改革进程并不均衡。中央政治局2014年6月通过的《深化财税体制改革总体方案》提出了建立现代财政制度需要突破的三大改革任务，即改进预算管理制度、完善税收制度、建立事权和支出责任相适应的制度。经过近两年时间的努力，前两项任务取得实质性进展。其中，预算管理制度改革以新预算法实施为主要标志，税收制度的完善以营改增全面推进等一系列的税制改革为标志。相对来讲，旨在调整中央与地方财政关系的财政体制改革，尚处于“研究层面”，无论是“进一步理顺中央和地方收入划分”还是“合理划分各级政府间事权与支出责任”，都基本停留于顶层设计和总体规划层面，还没有具备可操作性的政策出台(高培勇，2015.12.23)。这显示出改革的难度。

在2016年3月发布的十三五规划纲要中，对近五年政府间财政关系改革的重点任务做出了部署，要求在2020年之前适度加强中央事权和支出责任，完善中央对地方的转移支付制度。这是建立在两个逻辑链条之上的。其一，事权划分是规范政府间财政关系的核心问题。这一问题的解决不仅关系到中央和地方政府职能的划分，还是收入划分依据的基础，无论是财权，还是财力，最终都要与事权相匹配。其二，各级政府的支出责任与事权划分关系密切，事权的划分要充分考虑各级政府的支付能力。没有支付能力的支出责任，是无法落实的(杨志勇, 2015)。

在国民经济众多领域中，医疗卫生市场具有技术上的垄断性和不完全竞争性，这弱化了市场机制的自动调节作用，使得卫生事业成为财政支出覆盖的重要领域。我国2009年的“新医改方案”明确了政府和公共财政功能在医疗卫生领域中的主导地位(顾昕，2010)。然而，卫生事权与财力不匹配一直以来都是横亘在医改事业进程中的突出障碍。我国目前卫生管理的主要特点是地方负责、分级管理，主要事权和支出责任集中在各级地方政府。但与此对应的是，以县乡政府为代表的地方政府处于财政分配链条末端，财力极为薄弱。卫生事权过度向下集中，最终必然导致很多公共卫生支出得不到保证，实际上是把本该由政府解决的市场失灵问题又推回到市场。这引发了一系列亟待解决的社会问题，如全国性的公共卫生服务供给不足、卫生公平性恶化等。

本文以卫生事权划分及转移支付制度为例，分析美国的政府间财政关系，寻求如何在全面深化改革背景下抓住机遇，理顺并明确卫生领域中政府间事权划分和财力分配，促使各级政府更好地履行政府职能，为我国财税体制改革的进一步推进提供借鉴。

二、美国政府间卫生事权划分

（一）美国事权划分的基本原则

美国是联邦制国家，由联邦、州和地方三级政府组成。分级财政建立在明确的事权划分基础上，并以各级政府承担的事权作为划分财权的标准。

美国事权按照“受益原则”和“效率原则”两个标准来进行划分。其中，受益原则是指根据每项事权对应的受益对象来确定其所属的政府层级。以国家整体为单位受益的事权，划为联邦政府执行，如国防、疫情控制等；而受益范围局限在局部地区的，以州或市县承担为主。效率原则是指由供给效率最高的一级政府来承担事权。地方政府更了解地方经济和社会发展情况，在提供基础设施建设、公共卫生服务等方面就更具有效率。

（二）美国的卫生事权划分

与政府层级划分相一致，美国的卫生机构也包括联邦、州和地方三级。其主要的组织架构如图1所示。美国各级政府对卫生领域的管理范围主要集中在医疗诊治、医疗照顾、医疗救助、医疗保险、医疗卫生研究，以及对军人等群体的特殊服务等方面。根据上述两原则，将这些事权在三级政府之间进行划分。

1.联邦级卫生机构及其事权

联邦政府的卫生服务职能主要集中在美国卫生与公众服务部（The Department of Health and Human Services, HHS），设有11个直属业务机构，并在全美设立10个地区办事处，代表联邦政府对区域内各州与地方卫生机构进行指导和协调。此外，对于军人这一特殊群体，还形成了全国规模最大的统一管理的医疗卫生机构，这包括美国国防部（US Department of Defense）下属的59家医院和美国荣军事务部（US Department of Veteran Affairs）下属的153家医院，分别为现役军人和退伍军人中符合条件的人员提供医疗卫生服务。

总体来看，以卫生与公众服务部为代表，联邦政府所需履行的卫生管理职能包括六个方面。

（1）政策制定。包括政策的发起、形成，实施国会和总统所做出的决定。

（2）公共卫生融资。为州和地方政府公共卫生机构提供经费来源，采用的主要形式包括拨款、合同和对财政资助的健康保险计划的补偿。

（3）保护公共卫生。监测、评估公共卫生系统中的健康危险，通过制定标准和准入门槛保障公众免受各类危害，例如，不安全的食品、药品、血液等生物制品和医疗设备，不公平对待，低质量服务，以及环境和职业健康危害。另外，还负责为其他联邦机构与卫生相关的准入标准提供科学证据。

（4）收集并发布卫生和医疗保健服务信息。包括国家人口动态与卫生统计、家庭健康与营养调查、医疗保健服务成本信息、联邦基金和补助资助项目的规定等。其中，疾病预防和控制中心（CDC）的卫生统计中心是联邦政府收集和报告卫生信息的主要机构；医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）收集Medicare与Medicaid项目的管理资料并进行受益人调查，儿童与家庭管理局和老年管理局也负责收集社会服务资料。

（5）公共卫生能力建设。保证州和地方政府有必需的人力、财力和组织资源执行由联邦政府授权或法律赋予的促进区域内社区卫生发展的责任。促使各级政府的卫生机构最有效地行使职责，争取在卫生与公众服务部内各业务机构之间、卫生与公众服务部与其他部之间、卫生与公众服务部与州和地方卫生机构之间形成有效合作。

（6）直接管理一些服务项目。联邦资金主要通过一系列分类的基金项目(如社区卫生中心、母婴健康服务)和保险计划(Medicare与Medicaid)直接对医疗保健服务提供支持[1]。当然，卫生与公众服务部也直接管理一部分为个人提供的临床和其他服务，这主要指为印第安人提供医疗保健和公共卫生服务的印第安人卫生服务局(IHS)。随着时间的推移，印第安人卫生服务局的作用逐渐转变为支付或购买服务，提供服务的责任交由部落政府完成。

2.州级卫生机构及其事权

美国州级卫生机构有不同的组织形式，一种是由不同选区的代表组成卫生委员会，下设卫生机构，如阿拉巴马州，纽约州等；第二种是直接隶属于州政府的一个独立部门，卫生厅长是州长任命的内阁成员，如华盛顿州；第三种与精神卫生、社会服务等部门合署办公，如马里兰州、威斯康星州等。尽管各州政府卫生管理机构的名称和组织形式不尽相同，但其职能基本相同：促进、保护和维护属地居民的健康和福利。

州卫生管理的核心体现在公共卫生功能上，即对社区卫生信息的评估、综合性公共卫生政策的制定、为社区提供公共卫生服务。起初主要是控制传染病的扩散，在过去几十年其作用不断扩大，包括保护环境、劳动场所、住房、食品和水；预防损伤和促进健康行为，应对灾害及帮助社区恢复；确保医疗保健的质量、可及性和责任感，提供通过其他途径不能获得的卫生服务，如慢性精神病人治疗；监测人群卫生状况与卫生保健体系的变化；制定改善个体和社区卫生的政策和计划。

从卫生机构的权限、责任和任务范围上来看，各州存在很大差别。其中绝大多数州共同的职责有免疫接种、传染病控制和报告、健康教育、卫生统计，负责卫生保健机构和专业人员的核发执照和管理，限制健康保险的内容、市场推广和价格(包括职业责任或医疗事故险)，建立和实施环境质量标准，采取各种措施控制医疗保健成本等。但在是否负责精神卫生与毒品滥用、环境卫生和Medicaid项目方面，各州存在较大差异。

所有州都有为穷人医疗服务融资的责任，主要是通过与联邦政府联合资助公共医疗补助计划(Medicaid)。州还给州政府雇员(包括退休者)、其他公共机构雇员如教师和警察支付健康保险费。此外，州还对那些无任何健康保险者的卫生服务进行补贴，一是通过公共卫生机构或公立医院直接提供医疗服务；二是为他们提供专门的保险计划。

3.地方卫生机构及其事权

地方卫生机构是指设立在郡、市、镇等的地方卫生局，与州卫生机构的关系有4种。第一种，州卫生机构表现出集权制特点，对地方卫生机构有直接控制和监管的权利；第二种，由地方政府负责组建和管理；第三种，州卫生机构掌握对地方卫生机构的部分控制权，如任命卫生局长，审核年度预算等；第四种是混合型，有些由州政府直接管理，有些由地方政府设立和管理，但如果地方政府不设立卫生机构，则由州卫生机构直接提供服务。

地方卫生部门的核心使命是提供公共卫生，主要包括10项内容：（1）进行社区诊断，为以信息为基础的决策收集、管理和分析相关卫生资料；（2）预防和控制流行病，调查和控制疾病与损伤；（3）提供安全和健康的环境，维护干净、安全的空气、水、食品和设施；（4）评估卫生服务的表现、有效性及后果，监管卫生保健服务提供者及卫生保健系统；（5）促进健康生活方式，为个人和社区提供健康教育；（6）提供实验室化验，确定病因；（7）提供针对性的社区延伸服务并合伙经营，保证所有易患人群得到服务并提供与其文化相适应的医疗；（8）提供个人卫生保健服务，治疗疾病、损伤、残疾和功能障碍；（9）促进研究和革新，发现、应用先进的卫生保健服务机制和临床干预措施；（10）组织动员社区行动，提供领导和促进合作。

三、美国政府间收入分配

（一）美国政府间收入分配制度的演变

经过漫长的发展，美国形成了规范的政府间收入分配制度，这包括财权配置和转移支付制度。在事权界定清楚的基础上，每一级政府使用本级财政收入安排相应的财政支出。对于下级财力不足以承担某项事权时，由上级政府通过拨款的形式给予支持。

美国各级政府都以税收收入作为主要的收入来源，且都享有税法立法权，可根据经济社会发展程度和人民承受能力等因素，确定税收种类和征收水平。一般来讲，各级政府都有其所依赖的主体税种。例如，联邦政府以所得税和社会保险税为主，州级政府以销售税为主，市县政府以财产税为主。部分税收由三级政府同时开征，如所得税、销售税、消费税等，财产税由州级政府和市县级政府共同开征，而遗产税则由联邦政府和州级政府联合开征。各级政府对各自征收的税款都分别入库，不发生交叉。

在以上税收收入的基础上，美国还根据各级政府的支出责任，广泛使用专项拨款（Categorical Grants）、分类拨款（Block Grants）、一般收入分享（General Revenue Sharing）来进行转移支付。这些收入分配方式之间的区别主要体现在联邦政府对款项获得者的控制、受资助个人的范围，以及拨款的种类、数量、条件等方面(Richard P Nathan and Paul R Dommel, 1978)。专项拨款仅用于特定的资助项目和范围狭窄的活动，具体参数和资助活动一般都经法律做出明确规定，2013年约有1018个专项拨款；分类拨款是联邦政府在众多公共事务方面对州和地方政府提供支持的财政补贴，虽然也在法律上规定了细节，但地方政府在使用这类款项中享有更大的自由，要达到的硬性指标也相对较少，2013年这类拨款有22项；一般收入分享对资金的使用方向没有明确的规定，联邦的管理性制约也最少，但目前这一形式已经不存在，它仅出现在1972年-1980年联邦对州的拨款中，以及1972年-1986年间联邦对地方的拨款中(Robert Jay Dilger and Eugene Boyd, 2014)。

在上世纪60年代以前，美国一直实施以条件拨款为主导的转移支付模式。联邦政府转移支付中超过98%采取的是条件拨款方式，而且主要采取专项拨款方式，这与世界上多数国家以无条件的、一般性转移支付为主的模式不同。但从上世纪60年代开始，美国对转移支付制度进行了大规模的合并浪潮，将庞大、繁琐的专项转移支付制度逐步调整为分类拨款（Block Grants）。这以1966年的《公共法案》为主要标志，它是一部综合的健康计划和公共卫生服务修正案，将原有的9个装箱拨款合并成一个分类拨款。经过近50年的发展，到目前为止，分类拨款已经成为联邦政府向州及地方政府提供补贴的主要方式，以此来帮助他们在处理各类公共事务时有足够的资金支持，如社区发展、社会服务、公共卫生等。美国政府最大的转移支付项目, 包括公共医疗补助制度、教育转移支付等的实施均由零碎繁琐的专项拨款合并成了大宗的分类拨款（见表1）。

表1   2014年各联邦政府部门分类拨款种类

 

联邦政府机构	分类拨款	拨款额度
教育部	创新教育项目战略拨款（Innovative Education Program Strategies Block Grant）	目前未资助
能源部	效率与保护拨款（Efficiency and Conservation Block Grant）	目前未资助
卫生与公众服务部	儿童照料与发展（Child Care and Development Block Grant）	$5,277,000,000
	社区精神卫生服务（Community Mental Health Services Block Grant）	$483,744,000
	社区服务（Community Services Block Grant）	$709,854,000
	低收入家庭能源援助（Low Income Home Energy Assistance Block Grant）	$3,424,549,000
	孕产妇和儿童健康服务（Maternal and Child Health Services Block Grant）	$634,000,000
	疾病预防和健康服务（Preventive Health and Health Services Block Grant）	$160,000,000
	社会服务（Social Services Block Grant）	$1,577,600,000
	物质滥用预防和治疗（Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant）	$1,819,856,000
	贫困家庭临时救助（Temporary Assistance to Needy Families）	$17,349,303,000
	禁欲教育（Title V Abstinence Education Block Grant）	$46,400,000
国土安全部	国土安全拨款（Homeland Security Grant Programs）	$1,066,346,000
住房和城市发展部	社区发展拨款（Community Development Block Grant）	$3,030,000,000
	应急解决方案拨款（Emergency Solutions Grant Program）	$250,000,000
	国内投资合作伙伴项目（HOME Investment Partnerships Program）	$1,000,000,000
	印第安社区发展拨款（Indian Community Development Block Grant）	$70,000,000
	印第安住房拨款（Indian Housing Block Grant）	$648,000,000
	夏威夷原住民住房拨款（Native Hawaiian Housing Block Grant）	$10,000,000
司法部	爱德华·伯恩纪念司法援助拨款（Edward Byrne Memorial Justice Assistance Grant）	$376,000,000
劳动部	劳动力投资法案（Workforce Investment Act）	$2,588,108,000
交通部	联邦航空管理局机场改进拨款（Federal Aviation Administration Airport Improvement State Block Grant Program）	$232,865,246
	地面交通项目（Surface Transportation Program）	$10,089,729,416
合计		$50,843,354,662

 

（二）对卫生领域的分类拨款

在卫生领域，州及以下地方政府承担了大量的公共卫生事务。为了保证地方政府拥有与卫生事权相匹配的财力，联邦政府制定了完善的转移支付制度。卫生与公众服务部在2013年共有10项分类拨款，占到了分类拨款项目总数的近一半，这些分类拨款覆盖了地方政府承担的主要事权(Anita Everett et al., 2012, Kenneth Finegold et al., 2004)。

1.儿童照料与发展拨款（CCDF）

儿童照料与发展拨款中至少要有4%用于提升儿童照料的质量，这包括为父母提供改进照料水平的附加服务，CCDF机构负责对这些服务的提供者进行培训。另外，一些州的相关机构制定了一系列投资计划，例如，发展质量评估和改进体系、专业发展系统等。相对于以往年份，2012年对一些特定项目增加了拨款：（1）对质量提升活动投资2.91亿美元，其中约1.07亿美元用于提升婴儿和学步儿童的照料质量；（2）投资0.19亿美元改进学龄照料服务、增加儿童照料资源和咨询服务，其中约0.1亿美元用于建设咨询和免费教育的全国免费电话和网络。

2.社区服务（CSBG）

社区服务主要针对社区内的贫困问题设立，目的是消除导致贫困的因素，改善贫困现象。主要项目包括满足无家可归者、移民、老年人的基本需求，解决就业、教育、住房、营养、紧急服务、健康等方面的问题。此外，在州、地方，或者是专门应对低收入家庭需要的机构，如社区行动机构（Community Action Agencies (CAAs)），还有可自由支配的拨款。通过这些努力，希望能增强贫困人群的自给自足能力，提升其生活水平，增强社区治理能力和社区荣誉感，形成更强的家庭支持。

3.社会服务（SSBG）

社会服务项目包括一系列针对儿童和成人的照料和扶持活动，例如，日间照料服务、儿童保护性服务、为残疾人提供的特殊服务、收养孤儿、与健康相关的服务、家庭寄养、住房供给、上门送餐、就业服务等。社会服务专项拨款覆盖了50个州，每一个州根据自身情况决定提供服务的种类，以及获取这些服务的资格。

4.疾病预防和健康服务

疾病预防和健康服务涉及到疾病预防和及时诊疗等方面的服务，具体项目划分和2012年的款项数额见下表。

表2  疾病预防和健康服务拨款的构成

资料来源：美国疾病预防和控制中心网站  http://www.cdc.gov/phhsblockgrant/

 

5.物质滥用预防和治疗（SABG）和社区精神卫生服务（MHBG）

    这两项拨款项目均属于物质滥用和精神健康服务局（SAMHSA）负责。州政府利用联邦政府的拨款来提供预防、治疗、恢复性服务，形成对Medicaid、Medicare、私人医疗保险的补充。具体来看，其主要目的体现在四方面：（1）优先为无保险和保险暂时中断的人群提供治疗和支持服务。（2）优先提供Medicaid、Medicare和私人保险不覆盖的治疗服务和支持性服务。（3）提供初级预防，即为不需要正式治疗的人提供选择性和指定性的预防服务。（4）收集过程和结果数据来验证促进健康服务的有效性，为制定下一步的行动计划提供依据。

四、美国经验总结及对我国启示

通过以上努力，美国基本实现了财力与事权之间的匹配，做到每项事权都有相应的资金配套。第一，依据受益原则和效率原则，联邦、州、地方三级政府间实现了清晰的事权划分。就卫生而言，将关系到人民基本生活需求的公共卫生项目放在地方，保证服务供给的灵活性和针对性；将关系到国家统一规则制定和信息统计的事务划归联邦管理，具体负责具有外部性、共同利益性的卫生事务，发挥其统筹管理的作用。第二，各级政府都有能够依赖的主体税种。为了保证地方政府有支撑职能发挥的基础财力，每一级政府都具备可以利用的主体税种。这不仅能够增强州和地方政府对当地经济的调节能力，增强地方政府发展经济的动力，更为重要的是能够减轻联邦政府转移支付的压力，形成良性发展的财税体系。第三，大部分转移支付采取分类拨款方式。分类拨款将同类型、同用途的拨款计划进行合并，不对资金的具体用途和使用结构添加附加条件，避免了重复设置的问题，能够显著提高管理效率。更为重要的是，地方政府更了解其辖区内的发展需求和存在的关键问题，将一揽子资金统筹使用，能够赋予州政府更多的自主权，显著提高了资金的使用效率。

我国目前医疗卫生体系发展面临多个瓶颈问题。其一，地方政府资金投入不足，在发展水平较低的农村地区和中西部贫困地区，人们还无法享受到足够的基础医疗服务。其二，医疗卫生资源配置不合理。重医疗轻预防，将大量的卫生资源投入到大医院建设，忽视成本效益高的基层卫生服务机构建设，公共卫生服务和社区基础医疗服务薄弱。其三，医疗卫生资源分布失衡。医疗卫生资源在地区间、城乡间的分配中存在很大差距，优质资源过于集中，导致供需中的结构性失衡。这些问题的形成与我国中央和地方间财政关系密切相关。我国卫生事权主要由地方政府承担，而地方政府缺乏可依赖的主体税种，财力苦乐不均。在经济发达地区，税收收入高，政府财力可以支撑卫生体系建设，但在欠发达地区，税收往往不足，卫生投入力不从心。在此背景下，中央对地方的转移支付在平衡地方财力方面担任着重要角色。我国的转移支付包括一般性转移支付和专项转移支付两种，前者强调使用的灵活性，后者强调针对性。为了加强转移资金的使用效率，中央对地方一般转移支付所占比例在近几年得到逐步提升，由2009年的47.8%上升至2014年59.1%。但是，由于事权和支出责任划分不清晰，转移支付很难做到规范合理。目前，一般性转移支付种类繁多、目标多元，除了均衡性转移支付外，还包括成品油改革转移支付、基层公检法司转移支付等，这些转移支付实际上也规定了资金对应的具体事项，限定了使用范围，与一般转移支付的含义不符。而专项转移支付涉及领域过宽，针对性不强，在转移支付中所占比例仍然较大，难以达到政策目标。以医疗卫生领域为例，在2015年仅有7项专项转移支付，只占转移支付总额的2.3%，且严格限定了资金用途，这对于加强地方卫生财力配给、平衡地区间卫生财力差距的总需求来说杯水车薪。

综合以上分析，以下三个方面可以作为改善政府间财政关系的抓手。

其一，明确事权划分的基本原则。事权划分中应坚持的一个指导方针是，充分考虑公共事项的受益范围、信息的复杂性和不对称性，激发地方的自主性、积极性，考虑以受益原则和效率原则为确定事权归属的主要标准。

其二，探索建立完备的地方税收体系。在保持中央和地方收入格局基本稳定的前提下，探索建立房产税等地方税种，为地方公共服务发展提供基本资金来源。同时，按照税种属性和事权划分情况，重新确定中央和地方对各种财政收入的分成比例。

其三，整合转移支付项目，建立松紧适度的转移支付制度。规范转移支付设置和拨付制度，增强地方使用转移支付资金的自主性，提高资金使用效率。为此，不仅要“扩一般、缩专项”，还要进一步加强转移支付资金的监督管理。美国的分类拨款制度可以为此提供借鉴。

 

参考文献：

〔1〕Dilger, Robert Jay and Eugene Boyd. Block Grants: Perspectives and Controversies. Congressional Research Service. 2014.

〔2〕Everett, Anita; Wesley E Sowers and Hunter L McQuistion. Financing of Community Behavioral Health Services. Handbook of Community Psychiatry. Springer, 2012, 45-60.

〔3〕Finegold, Kenneth; Laura Wherry and Stephanie Schardin. Block Grants: Historical Overview and Lessons Learned. Urban Institute Washington, DC. 2004.

〔4〕Nathan, Richard P and Paul R Dommel. Federal-Local Relations under Block Grants. Political Science Quarterly, 1978, 93(3), 421-42.

〔5〕高培勇. 将央地财政关系调整落到实处［N］. 光明日报， 2015.12.23.

〔6〕顾昕. 公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归［J］. 中国社会科学, 2010.(2).

〔7〕杨志勇. 分税制改革中的中央和地方事权划分研究［J］. 经济社会体制比较, 2015. (3), 21-31.