樊亚凤/中国人民大学；卫腾/山西财经大学

 

    内容提要：民生领域的改革如火如荼，在城乡居民医疗保险统筹的背景下，日后政府注资的主攻方向主要围绕居民与职工两大块展开。城乡居民的缴费意愿与缴费能力是影响其社会保险筹资标准变化的动态因素，科学的筹资人均负担水平应综合考虑二元体制下居民的实际收入与心理预期。本文从医疗消费与城乡居民筹资角度分析其筹资能力，采用Logisitic 模型分析其筹资意愿，为使新农合无缝对接城市居民医保畅通运行，本文提倡应针对城乡居民建立分档分级的不同补贴—筹资标准档次，在法律上明确筹资主体责权利关系的同时，尽快提升基金的筹资统筹层次。

    关键词：统筹  医疗消费  筹资意愿  筹资能力

 

    一、引言

    新型农村合作医疗自2003年试点与实施的十余年来，于农民而言，其分散大病支出风险与得到健康保障的效应日益扩大。2007年，城镇居民医疗保险的大幕亦紧随拉开。作为一项政府新世纪的惠民工程，新农合与城镇居民医保的运行关乎到社会保障的长久建设。新农合与城镇居民医保是当前我国社会基本医疗保障体系的重要组成部分，对解决城乡居民“看病难，看病贵”的问题起了一定的帮扶作用，但城乡分割的医疗保险制度在公平与民主方面受到了严峻挑战。在城乡户籍壁垒存在的背景下，长久来的医保设计源于我国经济社会发展中长期存在的二元结构体系。随着社保体制健全，诸如此医疗保险条块管理分割的现状，在执行过程中显露出诸多负外部性，下一步改革趋势是亟需采取有效措施进行整合，推进城乡医疗保险制度的实际融合。

    除新农合与城镇居民医保外，我国城镇职工医保实行单位与职工共同缴费的保险机制。当前，实现三大医疗保险制度的全国范围内整合已成为各界面临的紧迫任务。

    统筹医保制度的运行中，资金的到位与多方筹资是制约保险补偿标准与受惠面的重要一环。科学的筹资标准的确定是一个多方因素协同作用下的博弈结果。

    居民的筹资意愿和能力与其收入紧密相关，在当前山西省经济下行压力增大，低收入阶层收入受到冲击的背景下，无工作保障等居民群体的经济能力受到影响。在此背景下，作为筹资体系中重要主体的居民自身，其筹资意愿和能力也必然受到影响。在不影响城镇职工看病福利的前提下，可将筹资的剩余福利更多向城乡居民倾斜，即在实现帕累托效应最优下，实现福利的双重最大化。鉴于农民与城镇居民在筹资中的重要性，本文从城乡居民的角度对筹资意愿和能力进行分析，将宏观视角和微观视角相结合，采用一手数据和二手数据相补充的方法，为全面了解当前山西省统筹居民医保筹资机制提供了充分的分析。

    二、当前山西省新农合运行现状

    1.山西省农村卫生事业概况

表1  山西省农村卫生支出占比表

	个人卫生支出	社会卫生支出	政府卫生支出	卫生总费用(亿元)
2009年	40.8%	30.6%	28.6%	412.5
2010年	38.6%	32.8%	28.6%	463.9
2011年	35.7%	31.7%	32.6%	559.2
2012年	35.4%	33.5%	31.1%	665.1

    数据来源：根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》历年数据汇总。

    表1中，不管哪个阶段，个人都是自身医疗卫生消费的主要承担者。个人卫生支出所占比重逐年呈下降趋势，一则是政府父爱主义的利民意识增强；二则因村民支出中，加大了教育文体等精神性的文化消费。个人支出减速放缓，但仍是卫生费用的首要承担者，说明政府有意减少搭便车行为及增强个人责任意识。其二，三种主体在支出比例上大致均衡，缺少以政府为首的统筹带领性，以合理优化卫生资源配置。个人卫生支出占卫生总费用的比例应逐步控制到30%以下，在山西省统筹城乡居民医保的契机下，强化社会组织与政府筹资比例，有效优化城乡福利资源配置，真正发挥科学筹资对缓解就医贵的药到病除效果。

    2.农民筹资情况

表2  山西省新农合人均筹资来源情况

    数据来源：根据历年新农合政策文件数据汇总。

    2012年，山西新农合补助标准每人每年提高到240元。中央补助132元、省级补助54元、市县两级补助54元。2013年，财政合计补助280元，个人缴费60元，各级财政对特殊享受西部补助政策的50个县开始执行新补助标准。2014年，山西新农合补助由人均280元提高到320元，个人缴费人均70元。2015年，山西将新农合筹资标准由390元提高到人均450元，人均财政补助标准由320元提高到380元。2016年初山西新农合人均筹资标准由470元提高到530元。

表3  山西省新农合筹资总体情况

    资料来源:根据2008-2015年《中国卫生和计划生育统计年鉴》汇总而成。

表4  山西省城镇居民基本医疗保险参保情况

年份	2014	2013	2012	2011	2010
参保人数(万人)	443.9	439.7	434.9	409.3	361.5
医疗保险基金累计结余(亿元)	20.63	19.26	15.82	11.26	8.7
居民可支配收入(元)	24069.4	22258.1	20412.7	18120.3	15510.4
居民人均消费支出(元)	14636.8	13762.7	12207.5	11320.4	9822.2
城镇居民医疗保险消费支出(元)	1240.9	1023.9	905．8	851.3	774.9
总消费支出中医疗保健支出(%)	8.48	7.45	7.42	7.52	7.89

    资料来源: 根据 2010- 2014《山西卫生统计年鉴》汇总而成。

    结合表2-表4的整理结果，在2009-2016的8年间，新农合村民个人缴费额占同期人均筹资总体的比例如下：2009年19.6%，2010年19.9%，2011年13.1%，2012年17%，2013年17.3%，2014年17.7%，2015年19.9%，2016年23.8%。而同期个人卫生支出占比均在33%以上，作为筹资可持续问题中较易突破的出口，无论从缴费能力还是缴费责任上，农民个人的缴费额都应适时提高，提高比例应制定动态标准。同期反观山西省城镇居民，医保基金结余呈减速增长的状态，2014年医保基金累计结存不到21亿元，而同年全国城镇居民基本医疗保险基金累计结存1195亿元，说明城乡统筹的医疗保险存在实现全国范围内，至少省一级统筹的必要性。

    3.补偿报销情况

表5  山西省住院补偿方案一览表

医疗 机构	乡镇卫生院及社区卫生中心	三级乙等及以下			三级甲等
		县内	县外	省级定点	省级定点	省级以下
起付线	50元-100元	200-300元	500元	1000元	1500元	800元
补偿 比例	80%-90%	70%-80%	65%	55%	55%	55%

注：省外医院补偿比例原则上不高于三级甲等补偿标准；未评审等级的定点医疗机构，由各地结合实际确定补偿标准。

数据来源：山西省卫计委、财政厅《关于新农合医疗统筹补偿方案的意见》。

    表5反映级别越高的医院报销比例越低，患病农民在报销过程中报销的比例随医院级别的升高而降低，山西省新农合门诊统筹补偿比例不低于60%，封顶线不低于100元，报销比的不同与政府的分级诊疗引导意图挂钩，但也存在患病因难易程度上而得补偿福利上的“累退性”。

    三、统筹医保中筹资面临的问题

    统筹城乡居民的基本医保作为一项公平性制度，其长效机制的可持续运行需理好筹资标准与参合率、医疗供给、消费需求的关系。城乡居民医保合并筹资面临的问题突出集中在：新农合与城居保基金筹资后续资金可发掘性不足，资金链中断与资金池注入的有限并存。城乡居民消费中尤其是农民医疗需求不能得到有效释放，因病致贫与返贫是绕不开的“硬骨头”。如何确定缴费的不同档次与提升统筹层次应成为山西省居民医保合并后下一步改革应正视的攻坚战。

    (一)筹资水平与保障程度的两难选择

    在山西等欠发达地区，考虑到城乡居民可支配收入的绝对量， 一般按其人均纯收入的适量比例筹资。低筹资水平决定的有限补偿使医保抵御疾病风险的能效大为降低，同时将居民付资意愿打了折扣。而如何化解较少筹资来源与较高补偿水平的矛盾就成为重中之重。统筹后对城乡居民医保待遇水平的预期及之前新农合与城居保的实际补偿的差别与当前筹资补偿水平不相适应之间的掣肘会成为长期亟需解决之事。

    (二)低统筹层次影响保障基金分担风险的机能

    考虑到山西绝大多数的县域经济情况，山西一半以上的产煤县在近年经济频走下滑路，而新农合目前仍停留在县区级统筹阶段，城居保多在县级或市级统筹。较低的统筹层次因参保人总量和结构的桎梏而产生因基金规模受限所致的抗风险能力下降与跨区转移结算方面的问题。而尽早布局到更高层次的统筹模式，会在规模效益下减少成本。

    四、城乡居民的筹资意愿和能力

    在我国一些欠发达地区，经济落后，信息闭塞，居民对于新农合与城镇居民医保缺乏全面认识甚至有抵触情绪，认为这是国家变相征收农业税与城市税费的方式，因此参保的积极性不高，筹资也较为困难。另外，由于筹资标准每年都呈增长趋势，这也给参保者带来较大的缴费压力。在我国部分中西部偏远地区，经济水平较落后，虽然国家对扶贫建设也采取了一些措施，但因地理环境、农村人口多、人才缺乏原因，贫困县的经济发展较为缓慢，医疗政策中一年不高的参保费用对他们来说也难缴纳。

    (一)筹资能力分析

    实际执行中筹资量的分配陷进官方与居民间的博弈，筹资标准没有跟上经济步伐，多是出于居民的筹资能力未持续提升。由于卫生费用的增长速度逾越了经济增长之速，导致目前的筹资标准未科学从动态调整上解决“看病贵”问题。筹资标准先后调整，但各级的调整幅度更多出于完成中央的政策目标，而非服务于民生所需。

    居民财富增长的同时，其同期支出尤其看病消费支出增速上涨更快，努力使其低于物价上涨幅度、低于GDP增长幅度、低于收入增长幅度是筹资能力建设中的核心环节。新农合已体现了政府与集体的资金扶持，但其资金后发力受制，而农民广泛参与，才能扩大合作医疗资金筹集能力，城镇居民医疗保险亦然。即引导城乡居民养成参加社会保障制度的习惯意以重大。所以，如何结合统筹的经济政策，以双管齐下，实现城乡居民的福利共赢就凸显了其深层意义。

    新农合与城镇居民医保的可持续运行依赖三方面因素的渐进展开：一是充分讲清参保的优越之处，引导居民积极参与，提高基金的抗风险属性；二是各级政府真正落实扶助惠民政策，尤其是统筹城乡养老与医疗保险等公平性社会政策，加大政府筹资补助力度；三是在突出政府作为的同时，有选择的循序开展不同收入群体的差额缴费方案，强化个人与家庭责任，从源头提高居民的筹资能力。

表6  山西省农民人均收入与支出表

    数据来源：《山西统计年鉴》。

表7  山西省城镇家庭收入五等分组下医疗消费水平表

单位:元

年份	2010年	2011年	2012年	2013年	2014年
低等收入户(20%)	270.6	292.6	487.3	570.2	507.3
中低收入户(20%)	491.8	487.9	672.2	727.3	813.2
中等收入户(20%)	642.5	980.1	864.6	949.9	1191.5
中高收入户(20%)	1128.7	1240.1	1116.9	1375.6	1856.0
高等收入户(20%)	1307.8	1322.4	1863.2	1718.8	2202.1

    数据来源：《山西统计年鉴》。

 

    表6反映个人缴费占可支配收入比总体呈上升之势，但相比东部省份而言，总体占比情况偏低，虽然筹资难度降低，表面降低了近期农民的缴费压力，但长期来说，在减少政府补助和总体人均筹资标准的同期，也弱化了实际报销补偿比，即降低了医保互助的社会保险性质。反观城镇职工个人缴纳的医保费用占个人收入的2%，而农民缴费占其收入比却为其三分之一，表明农民个人的缴费能力待开发空间较大。新农合筹资水平应根据现实需要和实际可能的原则确定，农民个人筹资水平占人均可支配收入水平的比例应不少于1%。从2009年到2014年山西省村民人均收入提高2.2倍，而人均缴费标准由20元提高为70元，提升3.5倍，同期村民人均医疗支出提升3.7倍。一则说明农民面临增收缓与消费支出尤其是医疗支出剧增的局面，二则表示人均缴费虽逐年提高，但村民仍未明显抵触，作为筹资来源的重要主体，村民在参保互助共济的同时，仍希望靠增大筹资总额来进一步提高补偿能力，其中包括增加个人缴费数额的因素。

    “十二五”期间，山西省城镇居民人均可支配收入由2010年的15510元增到2015年的25828元，增加10318元，名义增长66.47%，年均增长10.69%，扣除价格因素，年均实际增长8.0%。2011-2015年，山西城镇居民人均可支配收入占人均GDP的比重分别为57.4%、60.1%、63.6%、68.6%、73.8%。表明经济发展进入新常态下，城镇居民越来越多地分享到了经济发展优惠。与此同时，2015年，山西省农村居民人均可支配收入为9454元，比上年增加645元，增长7.3%，同年人均医疗服务支出525元，增长2.41%。服务性消费支出的增长日益成为农村居民生活消费的新趋势。从消费支出结构看，城镇居民医疗保健消费占总消费比重同期均小于农村居民医疗消费占比，且差距呈现扩大的态势，在城镇居民可支配收入明显高于村民收入水平的条件下，提升对农村的医疗经费支持与收入水平有增加整体边际消费倾向的双重作用。

    从收入情况看，城乡居民的可支配收入与日俱增，其缴费能力也水涨船高；从居民的文化素质看，其学历、认知与信息处理能力都较以往大幅提高，大学生所占比例上升。从消费支出看，人均消费总支出与医疗消费支出逐年上涨，且医疗消费占消费总支出之比呈加速趋势。统筹后筹资仍以个人投入兼政府主导为主。其一，作为保险的第一受益者，现代社会保障的思想强调公民权利与责权义务的统一性。其二，家庭逐步小型化，传统保障形式受限，若缺乏医保，疾病给家庭带来的灾害危如累卵。为使负外部性降到最低，居民有防范疾病的应对能力。其三，居民医保可抵御疾病风险的不确定性，在加强参保人群身体素质的同时，优化劳动力的资源配置，提升有限数量下的人力资源质量，解决现有市场待开发的潜在人力资本的增值问题。居民的筹资能力表面基于其收入支出水平，深层次上由实际报销补偿比决定，且其缴费能力的开发由居民的经济收入、所在地的富裕情况和统筹后医保的惠民程度共同决定。

表8  2015年山西省城乡居民总体消费价格比上年涨幅表

                 数据来源：《山西统计年鉴》。

 

    表8反映2015年居民医疗消费涨幅仅次于衣物消费，医药支出仍居高不下。十二五期间，山西省城镇居民家庭恩格尔系数从2010年的31.2%减到2015年的25.2%，农村居民家庭恩格尔系数从2010年的37.5%减到2015年的29.1%。在城乡贫富差距表面上拉近的同期，农村家庭医疗消费支出却比城镇家庭增速更快，反映在山西省统筹两项医疗制度的进程中，应将重心放在农村特别是贫困山区的医疗补贴与医疗救助上。

    (二)筹资意愿分析

    不同于政府和集体，居民的筹资意愿更多的由主观因素决定。社保体系中，政府和集体已为新农合与城市居民医保提供了较大支持，居民可以较少的投入获得更大收益。因而，从理论上来讲，参合以及缴纳费用是一种理性的保障健康和减少损失的选择。然而，现实中并不是每个个体都是理性的，居民对于参保的筹资意愿受众多主客观因素的影响。因此，本文以居民的费用缴纳意愿作为因变量，选取众多影响其缴纳意愿的变量，探究影响其筹资意愿的因素，为统筹医保筹资体系的可持续发展提供实证依据。

    1.数据来源和变量选取

    本文的数据源于对山西省3个城市的抽样调查问卷。本次采取随机抽样调查的方法，对临汾、太原和晋城等市的城乡居民进行了调查，共发放600份问卷，回收545份，回收率达91%，有效问卷531份，有效率达97%。

    本文将居民的缴纳意愿作为因变量，这一变量直接反映了医保筹资体系中的参与意愿。在自变量的选取上，本文参考已有的研究成果，通过比较各种模型的优缺点，结合访谈，最终选取了居民个体特征、报销因素、缴费因素和意识观念四个项目的变量，其中个体特征包含性别、年龄、文化程度、家庭人口数、家庭年收入、经济状况等变量，报销因素包括报销比例、报销便利性、报销范围和起付线等变量，缴费因素包括缴费便利性、缴费金额、缴费方式等变量，居民观念包括风险疾病意识和信任程度。这些变量较为全面的覆盖了影响居民缴费意愿的主客观因素。

    2.Logisitic 模型回归

    本文运用SPSS22.0软件对数据进行分析。在模型选取方面，由于因变量和自变量都为分类且有序变量，本文选取有序Logistic回归模型进行分析。在数据统计过程中，将居民的缴纳意愿划分为三类，其中“不愿意”赋值为1、“一般”赋值为2、“愿意”赋值为3，将此作为因变量。将居民个体特征、报销因素、缴费因素和观念四个项目中的变量作为自变量，回归结果如表9。

表9  新农合与城居保居民缴纳意愿影响因素的有序Logistic分析

    统计结果显示，家庭年收入、经济状况、报销比例、报销范围、报销起付线、缴费便利性、缴费金和信任程度对城乡居民的缴费意愿有显著性影响。其中，与家庭年收入较低的组相比，家庭年收入较高的组缴费意愿更高；与区域经济状况贫穷的组相比，经济状况富裕的居民缴纳意愿更高；与认为报销比例偏高的组相比，认为报销偏低组的缴费意愿更高；与对报销范围不满意的组相比，对报销范围满意组更愿缴费；与认为报销起付线偏高的组相比，认为报销比例合理组的缴费意愿更高；与认为缴费不便利的组相比，认为缴费便利组更愿缴纳参保费；与认为缴费金额较高的组相比，认为缴费金额合理组的缴费意愿更高；与对医保制度不信任的组相比，对保险制度信任的人的缴费意愿更高。

    3.结论

    家庭年收入和经济状况会对居民的缴费意愿产生显著影响。医保缴费金额应根据不同地区的经济状况进行调整，使得缴费金额适应居民真实的经济状况，一方面可减小居民的经济压力，另一方面可避免挫伤其参与度和缴费意愿。此外，报销比例、报销范围和报销起付线都是影响缴费意愿的重要因素。因而，政府在报销比例、报销范围和报销起付线方面应该做到最大程度的“让利于民”，同时，缴费的便利性和对缴费金额的看法也显著影响城乡居民的缴费意愿。因此，政府应努力提高统筹后居民医保缴费的便利性，如可采取网上缴纳、移动支付等方式。同时，在提高缴费金额的同时，应尽可能考虑各地实际的承受范围，应与居民的实际收入相适宜。最后，由于对统筹后制度的信任程度会影响居民的缴纳意愿。因此，政府应提高统筹医保政策的透明度和公开程度，提高居民关于医保合并的信任度。

    五、对策建议

    (一)建立分档分级的不同补贴—筹资标准档次

    单纯筹资标准的增加可能带来筹资困难，普惠性的新农合与城镇居民医保制度要与向弱势群体倾斜的医疗救助制度有机衔接。多层次、有选择的医保体系建设是统筹居民医保的发展趋势。为满足高收入居民对应层次的医保需求，允许城乡居民包括村民以个人身份参加为职工设立的统账结合型医保制度，此举是增加其参保的多元选择项。为有效提升不同缴费能力与意愿的居民医疗消费需求的针对性，也为减少由报销差异所致的医患关系，应合理设定不同级别的广覆盖的多层次筹资档次。

    (二)提升基金的筹资统筹层次

    在促进县域间的医保制度衔接与筹资的扩展方面，探索与分级诊疗结合，以使居民在出资较少的前提下，得到最大限度的医疗保障服务与补偿比。在筹资主体的开发上需有广阔视角，应以城乡居民医保的合并实施为契机，促进流动人口嵌入医保体系，便利对劳动力资源在省内省际的便携性流动。即提升医保基金在更高范围领域的统筹性，实行以市为单位确定筹资标准，在统筹的路径上建议开始就布局到省级水平。山西省存在众多不同经济状况的省级与国家级贫困县，提升到市级乃至省级统一的基金与筹资管理尤为必要。

    (三)法律上明确筹资主体责权利关系

    统筹时凸显城乡医保的强制性显得尤为必要，在观望他人参保所产生正效应同时，也加强了在居民口碑中的惠民印象。从法律上明确居民医保的筹资来源，规范城乡居民、政府在筹资中的责权利关系。按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，逐步过渡。中央与地方政府存在理性视角下的博弈动机，出于制度的正外部性，中央可适度加大对山西贫困县域的补贴力度，引导设立对城乡居民的个人资产账户，由政府先行对家庭账户注资，确保健康保障的可及性。

    统筹山西省城乡居民医保的实施中，引导各级官员减少基于政绩的指标覆盖率，而是关怀扩展城乡居民在医疗消费中下一步可提升惠民程度的政策改善空间。在实施参保自由向强制参保的路径转换中，可考虑创建低收入者随经济能力与筹资意愿动态结合的医保准入—退出模式，以避免运行上的“贫帮富”效应。地方政府在贯彻中央的民生举措中，其充当为居民医疗消费的出资人与兜底者，能较好实现费率和待遇统一化与负担比例差异化的资源配置均衡状态。最终，在致力于构建服务可及化，运行公平化，受益差别化，补贴效益累进化的普惠型的居民医保体系中，向城乡居民中的中低收入者予以政策倾斜，在各级政府补助逐年增加的契机下，不断缩小城乡居民医疗消费水平差距，动态调整居民主体的筹资标准，确保基于城乡公平理念的惠民愿景早日实现。

 

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