孙开/东北财经大学 崔晓冬/大连市财政局
内容提要：实现基本医疗卫生服务的均等化，意味着政府及其公共财政应为处于不同地域和社会阶层的公民或居民提供理论意义上的一视同仁的基本医疗卫生服务。但这种均等化中仍然包含着相对性、差异性和渐进性的特征。政府在基本医疗卫生服务供给及其均等化方面扮演着重要的角色。为此，需要科学地划分各级政府的基本医疗卫生服务投入责任，完善财政转移支付制度，合理调整政府医疗卫生投入的方向。
关键词：基本医疗卫生服务 均等化 财政投入 转移支付
基本医疗卫生服务的目的是组织社会力量，预防疾病、促进健康，实现人人享有基本医疗卫生服务。我国的基本医疗卫生制度主要由基本医疗保障、医疗服务、公共卫生服务和基本药物供应保障这四大体系构成。基本医疗卫生服务均等化是以人为本理念的具体体现，对于促进社会公平、维护社会稳定具有重要的理论和现实意义。
一、基本医疗卫生服务均等化的特征诠释
作为基本公共服务的重要组成部分，基本医疗卫生服务均等化是指一个国家内部的公民或居民享有接受基本医疗卫生服务方面的平等权利。为此，政府及其公共财政应为处于不同地域和社会阶层的公民或居民提供理论意义上的、一视同仁的基本医疗卫生服务。对于基本医疗卫生服务均等化特征，有必要做全面而具体的阐释。
(一)基本医疗卫生服务水平的相对性
在现实生活中，绝对均等化的基本医疗卫生服务是难以实现的。一方面，受经济发展程度、资源、环境、人口密度和生活习惯诸多因素差异的制约，不同区域间基本医疗卫生服务的提供水平要受到相应的影响，不同区域间基本医疗卫生服务的具体内容和衡量标准也会有所不同；另一方面，在经济社会的不同发展阶段，基本医疗卫生服务均等化的内容和形式也会存在着差异。按照经济发展阶段论的观点，随着经济发展水平和人均收入增长的提高，社会公众对基本医疗卫生服务的需求也将不断增加，从而对医疗卫生服务的标准提出新的、更高的要求。从这个意义上讲，基本医疗卫生服务均等化并不等同于平均化，而应该是基于公平、正义原则和社会平均水平，将享受基本医疗卫生服务的差距控制在合理的范围之内，使区域之间、城乡之间、不同社会阶层之间均衡受益，由此确保全体社会成员公平分享经济社会发展成果，保障公民基本权利，消除社会不和谐因素，有效解决我国转型期出现的各种社会问题。相比较之下，平均化则是对公共医疗卫生资源进行单纯的、等份额的分配，既忽视效率也影响公平，有碍于不断改善的基本医疗卫生服务的共同分享。在实践中，基本医疗卫生服务均等化体现着一种重要的执政理念和政策取向，以期尽量缩小医疗卫生服务供给方面的差距或将这种差距控制在一定限度之内。
(二)地区间提供基本医疗卫生服务成本的差异性
基本医疗卫生服务的直接提供对象是城乡居民。按照公共产品供给的效率性原则，应该由最接近百姓的基层地方政府提供基本医疗卫生服务，而实现基本医疗卫生服务均等化，则应该是中央或省级政府义不容辞的责任。受不同地区所处地理位置、自然条件、医疗卫生服务范围(服务半径)、物价水平以及生活习惯等方面因素的影响，不同地区间地方政府提供基本医疗卫生服务的成本往往不相一致，甚至会存在着显著的差距。这种差距，是实施地区间基本医疗卫生服务均等化过程中必须充分考虑的因素。在考察各地区基本医疗卫生服务状况、衡量地方政府提供基本医疗卫生服务的能力时，也不能单纯地测算和依据地方财政支出水平、人均财力、人均医疗卫生支出等指标，而是需要将上述诸多因素综合地加以考虑，方能够有助于得出正确的判断和结论。
(三)基本医疗卫生服务质量标准的渐进性
所谓基本医疗卫生服务质量标准，是指居民享受基本医疗卫生服务的“实物”指标，或者说是政府提供基本医疗卫生服务的实际效果。人们常常提及的、并且一直期待实现的“人人享有基本医疗卫生服务”，正是这种质量标准的一种体现。一旦国家确定并实施了基本医疗卫生服务的质量标准，那么，每一个地区都必须按照既定标准执行。如果地方政府不具备按标准提供基本医疗卫生服务的财政能力，则中央政府就需要运用财政转移支付等手段，提高地方政府提供基本医疗卫生服务的能力。这表明，确定基本医疗卫生服务质量标准就意味着政府的一种承诺、一种必须履行的社会契约和社会责任。因此，考虑到居民对基本医疗卫生服务需求的“刚性”以及各个地区之间、城乡之间、不同社会阶层之间既有享受基本医疗卫生服务的差距等因素，在确定基本医疗卫生服务质量指标时，政府必须根据实际能力[①]，坚持逐渐推进，而不可能不切实际地做到“一步到位”。
二、政府在基本医疗卫生服务供给中扮演的角色
科学、合理地界定政府与市场各自在基本医疗卫生服务中的责任，既是明确政府财政医疗卫生投入责任的基础，也是充分发挥市场机制作用的前提。基本医疗卫生制度作为一种特殊公共产品，其中的健康教育、传染病预防等公共卫生服务和基本药物制度具有纯公共产品的特质，应该由政府来加以提供；而一般常见疾病(如心脏病、糖尿病等个人疾病)的治疗，则于他人健康几乎没有直接的影响(遗传疾病除外)，因此具有私人产品的属性。理论和实践表明，如果任凭市场力调节、且政府游离于医疗卫生服务领域之外的话，那么，一个社会中的医疗卫生服务供给境况是不堪想象的。从更宽广的角度来看，一般医疗服务实际上具有准公共产品的属性，既可以由市场提供，政府也必须在相当程度上参与其中。而要实现基本医疗卫生服务的均等化，就应该进一步明确政府、社会和个人之间的卫生投入责任，尤其是明确政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。其中，公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化地提供；基本医疗服务费用由政府、社会和个人三方合理地加以分担；特需医疗服务则实行个人直接付费或通过商业健康保险支付。从总体上看，我国政府在基本医疗卫生服务中的职责主要包括如下方面：
(一)组织提供基本公共卫生服务
由政府组织提供的基本公共卫生服务包含三项内容：一是制定、实施基本公共卫生服务项目，根据经济社会发展状况、主要公共卫生问题和干预措施效果，建立居民健康档案，实施健康教育、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健预防接种、传染病防治等国家基本公共卫生服务项目的管理，并根据经济社会发展、公共卫生服务需求和财政承受能力的变化情况，对国家基本公共卫生服务项目进行适时调整。地方政府可根据当地经济发展水平、公共卫生状况和财政承受能力等因素，在国家基本公共卫生服务项目的基础上适当增加基本公共卫生服务的内容。二是实施重大公共卫生服务项目，国家和各地区针对主要传染病、慢性病、地方病、职业病等重大疾病及突发公共卫生事件预防和处置的需要，制定和实施重大疾病防控和免疫规划项目，并适时加以充实和调整。三是加强公共卫生服务能力建设，重点改善精神卫生、妇幼卫生、计划生育、卫生监督等专业公共卫生机构的设施条件，加强重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力，积极推广和应用中医药预防保健方法和技术，在农村卫生人员和全科医师、社区护士培训中强化公共卫生知识和技能，加强以健康档案为基础的信息系统建设，提高公共卫生服务工作效率和管理能力。
(二)建立覆盖全体国民的基本医疗保障制度
这种保障制度包括支持完善城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度，应逐步提高政府对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准，将关闭破产企业退休人员、困难企业职工纳入基本医疗保障范围，积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加基本医疗保险，资助城乡低保困难家庭成员参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，逐步提高对城乡困难群众自负医疗费用的补助标准，提高基本医疗保险的报销比例和最高支付限额，同时做好各项基本医疗保障制度改革的配套工作。
(三)制定和实施区域卫生规划
制定并严格执行具有客观性、前瞻性、可行性和相对稳定的区域卫生规划，是政府义不容辞的职责。区域卫生规划涵盖的内容包括：合理确定乡镇卫生院(村卫生室)、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构和各级医院建设与设备配置标准。在医疗卫生机构设置、大型检查治疗设备购置、人力资源配置等方面，需要统筹考虑区域内医疗卫生资源的存量和增量，从地理、功能和学科布局上对医疗卫生资源进行整合。对于医疗卫生资源供过于求的地区，要对资源闲置、功能重叠、布局不合理的公立医疗卫生机构进行规范化调整；对于医疗卫生资源供不应求的地区，坚持政府主导，鼓励社会力量参与，建立健全医疗卫生服务网络。新增卫生资源必须符合区域卫生规划，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。此外，还要充分利用和优化配置已有医疗卫生资源，对不符合规划要求的医疗机构逐步进行整合，提高医疗卫生资源利用效率，建立区域卫生规划和资源配置监督评价机制。
(四)加强对医药卫生领域的监督管理
各医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。强化医疗卫生服务行为和质量监管，加强医疗机构准入和运行监管，初步建立基本药物供应保障体系，对政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物实行公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送。
三、各级政府基本医疗卫生服务投入责任的合理划分
在科学界定各级政府间基本医疗卫生事权的基础上，按照分级负担的原则，合理划分中央和地方各级政府间的基本医疗卫生投入责任，形成分工明确、分担合理、事权与财权相对应的政府基本医疗卫生投入机制，是实现基本医疗卫生服务均等化的必要前提条件。
(一)中央和地方政府基本医疗卫生事权划分
在医疗卫生事权划分上，中央政府的职责主要是：医疗卫生方面的法律法规和重大政策的研究制定、医疗卫生服务的宏观管理、全国性公共卫生事件的处理，以及支持重大的基础性医学科研活动等，其余政府职责由地方各级政府承担。在地方各级政府的事权划分方面，应将乡镇卫生院上收到县级进行管理；将疾病预防控制等公共卫生工作的主要责任放到省一级；社区卫生服务、卫生监督和健康教育等工作由县区统一管理；城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助等基本医疗保障须尽快实现地市级统筹，并逐步向省级统筹过渡。
(二)中央和地方政府基本医疗卫生投入责任的划分
根据上述事权划分原则，应适当调整中央和各级地方政府的支出责任。公共卫生特别是计划免疫以及跨地区的重大传染疾病防控等，其财政投入责任应主要由中央政府承担。同时，中央政府通过专项转移支付方式对困难地区和困难人员的基本医疗保障以及中西部地区基层卫生机构能力建设予以补助，并支持中医药振兴发展和药品市场监管。省级财政对辖区内的公共卫生服务投入承担主要责任，并对困难地区的基本医疗服务及困难人员的基本医疗保障予以支持；市、县级财政直接承担对公立医疗机构、基层医疗机构能力建设的补助支出以及困难群体的医疗保障补助支出，所需资金通过上级下拨的转移支付资金以及本级财政统筹安排。各级财政基本医疗卫生服务体系支出责任的具体分工安排如下：
第一，公共卫生服务体系。各级专业公共卫生机构所需发展建设支出和日常运转所需经常性支出，主要由同级政府负担，省级政府和中央政府对困难地区公共卫生机构的基本建设和设备购置给予适当补助。按照基本公共服务均等化的要求，省级政府要承担建立城乡基本公共卫生服务经费保障机制的主要责任，中央政府根据服务人口和绩效考核情况等对困难地区给予适当补助。地方政府对于辖区内重大传染病预防控制等公共卫生承担主要投入责任，中央政府对于跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生给予补助。纳入国家免疫规划的常规免疫以及国家确定的群体性预防接种和重点人群应急接种所需疫苗和注射器的购置费用由中央政府承担，省级及以下地方人民政府确定的群体性预防接种、应急接种所需疫苗和注射器的购置费用由地方政府承担。地方政府要结合城乡基本公共卫生服务经费保障机制，切实保障国家免疫规划的实施。对于重大突发性公共卫生事件所需经费，以地方政府投入为主，中央政府给予适当补助。
第二，医疗服务体系。地方各级政府特别是省级政府承担基层医疗卫生机构投入的主要责任，中央政府对基层医疗卫生机构的基本建设、设备购置、人员培训和人才招聘等予以补助。公立医院发展建设支出、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴，主要由本级政府安排，省级政府对辖区内困难地区公立医院的基本建设和设备购置给予适当补助，中央政府可对困难地区公立医院的基本建设和设备购置等予以适当补助。
第三，基本医疗保障体系。支持基本医疗保障体系建设，是中央和地方财政的共同责任。对于新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的补助资金，由中央财政和地方财政按照国家有关规定分级负担。对关闭破产国有企业退休人员参加医疗保险所需补助资金，按照隶属关系由本级财政补助，中央财政和省级财政按规定对困难地区国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。对城乡医疗救助所需资金，由市、县级财政负担，中央财政和省级财政给予补助。
第四，基本药物供给保障系统。由地方政府按规定合理安排食品药品监管机构正常经费和能力建设经费，中央政府对食品药品和医疗器械标准制订等以及困难地区监管能力建设予以补助。
四、政府医疗卫生投入方向的调整
各级政府财政部门都应该逐步增加卫生事业投入，提高政府卫生支出占卫生总费用的比重，有效地减轻居民个人的基本医疗卫生费用负担。政府卫生投入增长幅度应高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。同时，政府卫生投入的方向应由单纯投向提供方转向兼顾供需双方，政府卫生投入既要投向医疗卫生机构等医疗卫生服务的提供方，又要更多投向让群众直接受益的医疗保障、公共卫生等领域。不仅使医药卫生事业获得发展，而且保证广大医务人员的积极性，更为重要的是，要使人民群众真正得到实惠。应在优化公共支出结构的过程中，合理地调整政府医疗卫生投入的方向。
(一)健全公共卫生经费保障机制
根据国家基本公共卫生服务项目，建立健全城乡基本公共卫生服务经费保障机制，使城乡居民都能够平等享受基本公共卫生服务。对于由包括社会力量举办在内的社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等医疗卫生机构，按规定提供基本公共卫生服务项目所需经费，在全面考核评价的基础上，可由政府根据其服务人口和提供基本公共卫生服务项目的数量、质量和单位综合服务成本，采取购买服务等方式核定政府补助。根据经济发展水平和突出的公共卫生问题，逐步增加基本公共卫生服务的内容，逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准。根据重大疾病预防控制需要和财力可能，合理安排结核病、艾滋病等重大疾病防治、国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目所需资金。根据城乡居民公共卫生服务需求和合理划分各类专业公共卫生机构职能的要求，在探索整合、优化人员和设备配置的基础上，建立健全专业公共卫生服务网络[②]。专业公共卫生机构所需基本建设、设备购置等支出，由政府根据公共卫生事业发展需要足额安排，所需人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、服务任务完成及考核情况由政府预算全额安排。专业公共卫生服务机构按照规定取得的收入，应按国库集中收缴制度规定及时足额上缴国库或财政专户。
(二)完善基层医疗卫生机构和公立医院补助政策
在推进公立医院改革的同时，加大政府对公立医院投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损，对承担的公共卫生服务任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。对中医院、传染病院、精神病院、职业病防治医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。对于政府负责兴办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心(站)，按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，可采取购买服务等方式核定政府补助。支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。在保持公立医疗卫生机构适度规模的同时，要在平等、公开、规范、有序的基础上，鼓励和引导社会资本参与部分公立医疗卫生机构的重组改制或者直接举办医疗卫生机构，为不同层次的患者提供更多的选择空间。对于社会力量举办的医疗卫生机构，除了按规定享受相应的税收优惠政策外，对于其承担的政府公共卫生服务任务可以按照规定获得政府补偿，地方政府还可以在房屋建设、设备购置以及人员培养等方面给予一定的扶持政策。
(三)落实基本医疗保障补助政策，支持建立药品供应保障体系
按照国家有关政策规定，继续落实和完善政府对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的补助政策，并随着经济发展水平的提高，逐步提高筹资水平和政府补助标准。通过破产企业资产变现、企业集团或主管部门帮助和政府投入等多渠道筹资，帮助关闭破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险。机关事业单位职工参加城镇职工基本医疗保险以及落实国家公务员医疗补助政策所需资金，由各级政府按照有关规定予以安排。进一步增加投入，加大救助力度，完善城乡医疗救助制度。对于医疗保障经办机构开展工作所需必要经费和应由政府承担的基本建设投资，由同级政府安排。此外，还应该支持国家基本药物目录的制定、修订和食品、药品、医疗器械标准的建立和完善，加大食品和药品监督管理能力建设投入，支持食品安全和药品安全突发事件和重大事故应急处置工作。
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