财政部财政科学研究所
内容提要：基本医疗保障制度改革非常复杂，其中的政府导向，是要落实到以政府为主导使全体社会成员得以享受基本的“病有所医”的医疗服务，既要能形成一种“托底”的保障条件，使最低收入阶层的人、穷乡僻壤的人，也要和其他社会成员一样，有病能得到医治，以实现“基本公共服务均等化”，这就需要政府加大投入。本文主要阐述在政府加大投入的前提下，如何理顺政府主导和医疗服务市场化的关系。
关键词：新医改 政府主导 市场化 官场化
我国基本医疗卫生制度建设要解决的最关键问题，是形成覆盖全民的基本医疗保障，其“基本公共服务均等化”方向已随“新医改”方案的公布而前所未有地明确起来。然而，一个内在的矛盾和最棘手的难点也随之显现，即如何处理好基本医保运行机制中的“政府主导”和“市场化”的关系。本文围绕这个问题谈几点看法：
一、基本医疗保障与医疗产业化、市场化需要结合，而不是互相排斥
我国医疗卫生体系和基本公共服务均等化里面，关于基本医疗保障的要求，和医疗领域适当的产业化和市场化，是需要结合的，而不是互相排斥的；而且在结合中，首先要由粗到细地分好层次。政府主导，当然首先要解决保基本的、托底的医疗保障，但又不能与此同时排除中高档的医疗服务，因为中国实现现代化不能再按照原来毛泽东时代的思路，把大部分人(不包括“高级干部”)放到一个较低的“赤脚医生”水平上去，而是要在保持中高档层面的医疗、使它也发展的同时，把低端的水平逐渐也抬升起来。政府所要托的底，现在就是最低基本保障，同时应该运用其他的资源，特别是开放条件下的资源，提高我们总体的特别是尖端的医疗水平。所以中高档的医疗也应该提高起来，而越是中高档越需要市场竞争因素和社会各方的参与(包括民间资本)，不能简单地只依靠政府，这是一个两者结合中的“分层次”角度的考虑。
二、需要政府介入和主导的最低层次“托底”基本医疗保障，也应加入必要的市场化竞争和专业化管理因素
在支持医疗保障建设方面，陕西财政系统正在进行村医的政府采购。在乡村，有一些被生活中各种因素推到行医位置上的那种乡村医生或乡村医护人员，尽管他们有没有正式执照(有的人多年没有正式执照)，但是老百姓认，就跑到那儿去看病。通过相对规范的政府采购程序，认定某些人是村医，然后给他配财政支持条件，也配上他的责任、配上他年度的业务目标等等，这是在合理利用现有资源，而不是简单依靠行政命令从头做起。对于村医务室这种事项，运用已有资源和通过政府采购的透明、公平的竞争机制，使资源能够组合得比较好、比较有效率，是值得肯定的探索方向。显然政府采购是使政府的行为和市场机制兼容、而不是两者相互排斥的关系。在江苏宿迁，所有从事医疗服务的机构都做了产权重组，不再具有公立医院的所有权性质。政府只保留卫生防疫的运行体系，每个乡镇里有一两个人负责卫生防疫管理职能。凡是做医疗服务的医院，都通过“产权置换”之后，有竞争地来提供服务，让病人“用脚投票”去收费低、服务好的医院。有了竞争的理念和机制，怎样体现政府的介入呢？宿迁也有一个很好的制度：当地跟省里协商好，南京这样中心城市的大医院里年轻力壮的骨干，必须到宿迁这样的“欠发达地区”，完成为期一至二年的支援服务之后回去，才能在评副主
三、“医疗体系弊病在于过度市场化”是一种似是而非的错误认识
从形式上看，医疗体系内的确存在一些过度市场化、“创收”过分的行为，但现行的医疗体系中也存在着明显的“过度官场化”、“官本位”等现象，以及不合理的就医因素。
(一)明显的“过度官场化”
很多医疗卫生机构的人员，由于种种原因，行事的方式不是面对市场、为患者服务，而是摆出衙门驾式、官僚模式，是打官腔的、冷漠、僵化的行为模式。一个很典型的真实例子：有人夜间出了车祸后被送到医院了，需要输血救命，医院的人说你必须拿现金来才给输血，这个人恰好现金不够，陪送的人把手机、手表都拿出要押在这儿，说保证明天一早就到银行提钱把现金给你，医院的人却说我按照制度办事，这些都不管用，就认现金，结果这袋救命的血就是不给输，这个人死了。显然，市场化是不会如此行事，因为即使要按“做生意”模式的话，这个人的性命也是可能得救的(因为延期支付是“有抵押”的)。这个案例中的医疗工作人员，是把自己当作僵化的官僚来处理事务。有人曾说，我国国有医疗机构的工作人员是参照公务员管理，当然有点像官僚。所以，从制度角度来说应该认为这个案例中的不合理性，不在于什么过度市场化，而是在于医院过度的官场化。
(二)“官本位”弊病仍在延续
举一个已经存在多年具有典型意义的事情——大家还常看到某某老同志去世以后，讣告中有职务情况后的括弧——(正部级医疗待遇)。现在还继续把诸如此类的医疗待遇作为官本位阶梯里面的一个必须标上、带有政治地位和社会身份高低意味的等级标志延续下来。我觉得这也完全不是过度市场化的问题，而是过度官场化的问题。而且，这些待遇近年不是在收缩而是在扩大，被很多地方层层仿效、套用、放大，比如一个地级市，从市领导到下面的处长、科长，层层搞类似于正厅级、正处级、正科级医疗待遇，强化这种待遇的特殊医疗护理，带来医疗资源配置的很大不平等。曾有卫生部官员说，800万医疗系统的人员，其中有600万人是服务于这些有“待遇”的官员的。有的调查者发现，农村合作医疗中，还有“高干病房”。村里有什么高干？是规定哪年参加工作的哪年入党的给解决什么条件，比照着叫作高干。
如果从中国的渐进改革路径角度考虑逐步解决这方面的不合理，就应该鼓励民间医疗服务规范地发展起来，使“富裕起来”过程中有支付能力的人，可以更多地到民间医疗机构享受中高级的医疗服务，到头来进高干病房和自己去医院没有太大差别，在社会转型中逐渐淡化这种政治等级化的“医疗待遇”，即政府这一边还继续托着“高干医疗”，并托着新打造的针对低收入阶层的低端保障，另一边靠民间的医疗机构发展高质量服务，最终把“高干医疗”适度收缩到很小的高级领导人范围内。可见，很多问题还需要由市场竞争来冲破过去的壁垒，冲破一些过去的思维定势，而不是设想只依靠政府就能管得多么细、管得多么好。
(三)不合理就医因素
有些地方感觉现有医疗资源不够，但实际上城市区域、特别是大城市，往往并不是不够。例如，“看病贵”、“看病难”就存在着另一种原因：看病难，难在获得高端的专家、高水平的医疗诊断和处治难；看病贵，则首先是贵在平常头疼脑热动不动就给你开几百块钱的方子。可用来诊治一般疾病的很多医疗条件，现在是闲置的，大家都一窝蜂涌入专家门诊，去大医院，去心目中觉得是高档、可靠的地方。要解决好这个问题，一是要形成基本医疗保障层面的合理、有效的流程和“转诊”制度；二是要加入适当的市场调节和健康的“供方竞争”。因为现实生活中不可能所有医生的水平都拉齐，实际上必须探索一个合理的流程，比如农村合作医疗，它在流程上可规定：通常情况下，农村居民一开始生病的时候，应就近在村里面和乡里面就诊，被认为需转诊，再通过流程转到县里，县里处治不了，再让他进省城、进大城市。这个流程可以排除很多不合理的盲目的因素，所谓看病难、看病贵问题，便可以排除掉一部分。但这个流程又不能绝对化，应留出给需方的一定选择空间，从而激励供方的良性竞争因素。比如，农民去东乡还是去西乡，都不违反流程，于是可刺激乡级医疗机构努力提高竞争实力，吸引病人就诊。
从以上“政府主导”与“市场化”的关系中不难看出，有多种因素在客观上是有机联系的，发展医疗并不是简单依靠政府加大投入就能解决好的，还要有效解决投入绩效问题。新医改中，在政府加大投入的同时，一定还要加强机制创新和监督管理，并强化绩效考评与约束，靠制度、机制的力量追求绩效。如果认识到加强监管和绩效导向的重要性，那么有没有与市场规则内洽的公众监督、制约力量，有没有市场机制的激励推动当事人关注和提升绩效，有没有适度竞争压力促使医护人员努力提升本领、钻研业务、改进服务、适应需求，这些就都成为绝对不能忽视的问题。