中南财经政法大学
内容提要：新医改引发新争论，“看病难”与“看病贵”再次成为焦点议题。这对本不应该共存的矛盾体，在我国却同时存在有着更深层次的原因。卫生行政部门与国有医院的父子关系导致威胁的不可置信性，体制外的“管办分离”才是解决问题的根本途经。
关键词：医疗改革 管办分离 道德风险 声誉机制
期待已久的医改方案终于在争议声中破茧，但是“揉和”了各方利益的新方案并没有平息人们的争论。相反，一石激起千层浪，新方案的出笼将医改之争引向了更深处。到底如何有效解决“看病难、看病贵”的问题再次成为社会焦点议题。
一、“看病难、看病贵”的实质
对“看病难”和“看病贵”的解释，绝大多数人都认为“看病难”是因为卫生资源总体不足和资源配置不合理造成的，而“看病贵”则是由于个人负担比例过高、公立医院运行机制存在缺陷、药品流通领域混乱、医疗保险覆盖面低等原因造成的。实际上持这种观点的人只看到了问题的表象，而没有认识到我国医疗卫生领域的特殊性。
看病难其实是指患者生病就医时排队等待时间长，也就是说即使患者很富有，其就医时仍需排队等候。看病贵则是指医疗价格过高，由此给患者带来较大的经济压力。有一种观点认为，看病难是因为经济方面的原因而负担不起过高的医疗费用，因而看病很难，其实这种现象是看病贵，而非看病难问题。看病难和看病贵是两个截然不同的问题，在卫生经济学领域，看病难是指医疗可及性差，即具有同样医疗卫生服务需求的人得不到同样的服务。尤其是在一些偏远地区，医疗机构少，就医环境差，患者就医时花费在路途上的时间很多，由此带来的时间成本很高。看病贵则是指医疗价格高，人们经常提及的看不起病主要是指看病贵，而不是看病难。
从理论上说，“看病难”和“看病贵”是一对矛盾体。一般情况下，对消费者而言，如果因为某种商品的价格高而感觉很贵，那么购买这种商品时就不需要付出时间成本排队等待。如果消费者排队购买某种商品，那么这种商品的价格必定不是昂贵的，甚至低于均衡价格，形成供不应求的局面。换言之，商品价格贵，购买就不难，若商品难购买，必然就不贵，但需要排队等待。所以从经济学的角度，鉴于难和贵之间固有的矛盾，“看病难”和“看病贵”本不应该共存。在英国，看病难但不贵，排队等待时间较长。在美国，医疗价格高，但看病就医时不需要排队。而在我国，“看病难”和“看病贵”并存，这反映了我国医疗卫生领域的特殊性。
在我国，“看病难、看病贵”现象同时存在有着更深层次的原因。首先是因为我国社区守门人制度和双向转诊制度的缺失。由于广泛缺乏类似全科医生这类的守门人，造成患者不管是患有大病还是小病，都拥挤大医院。当所有的患者都这样做的时候，即使医疗价格虚高，就医时仍然需要排队等待，形成“看病难”的问题。
其次，我国医疗卫生领域市场声誉机制的缺失造成“看病难、看病贵”并存。虽然在中国大医院的医生道德风险严重是一个共识，但患者依然拥挤大医院。这主要由于我国医疗卫生领域管办不分，导致政府行政力量挤出市场声誉，大医院凭借政府授予的声誉(如政府对医院定级别)吸引更多优秀的医务人才、引进先进的设备，垄断医疗资源。当这种情况成为整个社会预期的时候，即使大医院医生道德风险严重，医疗价格虚高，患者就医时还是拥挤大医院，造成“看病难、看病贵”问题。
再次，政府控制医疗价格是产生“看病难、看病贵”的重要原因之一。在中国，医疗卫生服务价格基本上由政府控制，同时，政府在制定医疗服务价格时几乎又是采用平均主义。以医院挂号费为例，由于政府对医疗服务价格的控制，小医院医生的挂号费和大医院专家的挂号费差距不大，不能反映出医生技术水平之间的差异。大医院专家的医疗服务价格过低，淡化了患者就医找专家的费用意识，并且当大医院专家的医疗服务价格与小医院普通医生的医疗服务价格相近的时候，患者就医时即使是小病也自然会首选大医院的专家，而较少考虑是否必须如此。这样小病挤大医院这一结构性矛盾产生，导致“看病难、看病贵”。
二、补贴之争
在解决“看病难、看病贵”的争论中，形成了两种截然不同的观点，一种观点认为，“看病难、看病贵”是因为我国卫生资源总体不足造成的，所以他们主张补贴医疗供方；而另一种观点则认为“看病难、看病贵”是因为社会医疗保险覆盖率不高，医疗保障水平低，医疗费用中患者承担医疗费用的比例过高造成的，因此他们主张我国医疗卫生领域改革的重点是财政补贴需方，即补贴社会医疗保险。
事实上，“看病难、看病贵”问题的特殊性与我国医疗卫生领域的特殊性紧密联系。一方面，我国医疗卫生领域的现实情况是政事不分、管办合一，卫生行政部门同公立医院呈“父子关系”，前者对后者的威协不可置信，在这种效率低下、高度垄断的组织形式下医疗供方缺乏约束自身行为的动力，补贴医疗供方只能造成更大的浪费。
另一方面，在西方国家，通过几十年的计量研究发现，在医疗卫生领域，医生供给诱导需求很微弱，市场声誉机制已经建立，医生的道德风险微不足道，因此西方国家医疗费用的攀升属于非体制性因素引起的。如果在医生道德风险不严重的情况下，仍然存在“看病难、看病贵”的问题，那么相应的对策是改革医疗保险制度，通过第三方付费解决这一问题。然而，我国的情况却不相同，在我国医疗卫生领域，市场声誉机制还没有形成，医生的道德风险行为非常严重。我国“看病贵”并不是因为医疗质量高使得医疗价格的绝对值也高，而是因为高价药，大处方等医生道德风险行为导致医疗价格虚高。换句话说，医疗产品的性价比不高，患者并不认为物有所值。医疗费用中有很大一部分是因为医生道德风险行为而转嫁给患者的费用。即医疗机构提供的医疗产品只有一部分是患者所必需的，其余的都是浪费，并且有些浪费对患者的健康不仅无益，甚至有害。
所以解决“看病贵”问题其实是一个降低医疗费用的过程，尤其需要解决的是挤出医疗费用中的浪费部分。这样看来，只有在规范医生行为，克服医生道德风险的前提下，补贴社会医疗保险的建议才是有意义的，也有助于解决看病贵问题。因为随着医疗技术进步，医疗费用上升是无法避免的，这个时候扩大社会医疗保险覆盖率，通过第三方付费缓解医疗费用上升带来的压力才是一种有效的途径。
三、政府举措
我国卫生行政部门曾采取多项措施试图从药品流通领域入手来控制药价虚高，解决人民“看病难、看病贵”的难题。措施之一就是自1997年至2007年国家对部分基本药品进行降价，降价次数多达到21次。措施之二是1999年开始试点实施的药品集中招标采购制度。政府部门的初衷，一是希望通过政府直接干预价格缓解“药价虚高”的问题；二是希望通过引入市场机制公开招标，实现药品采购过程的“阳光化”，纠正药品流通中的不正之风。但是结果却事与愿违，在此制度下药品流通领域出现了“降价死”和“中标死”的反常规现象。在市场上也再难找到“降价”和“中标”药品的踪迹，甚至于医药生产商也不再生产此类药品。原因很明显，降价和中标之后的药品利润微薄，药商、医疗机构以及医生们的经济利益遭到削弱，在无利可图的情况下拥有处方权的医生就会采取抵制行为，降价中标的药品就很难在医生的处方中出现。
在此之后卫生行政部门又相继实行了药品收支两条线和医药分开的措施，效果也不尽理想，但是相比前两项措施这是药品流通体制改革的进步。它已经开始试图摆脱医药自身的束缚到医疗卫生领域寻找答案，认识到了医生在药品流通中的作用，注意到了医疗卫生体制改革在“医疗、医药、医保”三项改革中的重要性，机制的设计也开始考虑如何规范医生的行为和如何克服医生的道德风险。
刚刚出炉的医改方案中，再次提到了基本药物由国家统购统销。这种方案实施，实际上将我国药品生产流通领域的改革全面倒退回计划经济体制时代。市场经济的大环境下采取政府主导，在理论上更容易形成行政垄断，为寻租提供空间，导致更严重的商业贿赂和腐败行为。在现实中这种方案也很难实现，如若在药品流通领域搞计划，那么药品流通领域的上游医药生产领域是否也需要计划呢？医药生产领域的上游医药耗材领域是否也要搞计划？以此类推，上游的上游呢？计划将在何时休？行政部门直接干预药品流通的做法，本身就违背了市场经济规律。事实上，在医疗卫生领域解决了医生的道德风险问题，医药流通领域的一系列问题都可以通过市场自身解决，而不需要政府的干预。
实践证明，无论是政府干预价格还是引入市场机制，卫生行政部门所有针对控制药价虚高的这些改革都见效甚微。其根本原因是我国医疗卫生领域政事不分、管办合一，卫生行政部门集“裁判员”与“运动员”于一身，导致卫生行政部门的承诺不可置信，医生道德风险严重，医疗供方缺乏有效的约束自身行为的机制，市场作用难以发挥。
四、对策建议
医疗改革的目的是为了解决“看病难、看病贵”的问题，保障人民群众享受基本医疗卫生服务。但医疗领域极其特殊，各子系统之间有着千丝万缕的联系，实践证明，医疗改革绝不能仅仅局限在某一个系统中。涉及到“医疗、医药、医保”的三项改革必须联合推进，其中医疗卫生体制改革是“三改联动”的核心和重点。
英国是看病难问题，美国是看病贵问题，两项并存则是我国医疗卫生领域的特色。这一特色是在我国由计划经济向市场经济转轨的过程中发生的，经济体制的转轨也使得现在很多领域既有计划经济的特点，也有市场经济的特点，反映在医疗卫生领域，便是“看病难”和“看病贵”并存。当然，这只是转轨过程中出现的暂时性现象，随着市场机制的不断完善，尤其是如果在医疗卫生领域进一步引入和发展市场机制，“看病难”和“看病贵”并存的问题将会得到有效的解决。而由于医疗技术进步等非体制性因素带来的医疗费用上升，则可通过社会医疗保险的作用解决。所以，医疗改革的第一步是引入和发展市场机制，第二步才是强化和完善社会医疗保险。
引入市场机制的前提是要在医疗卫生领域改革国有医院与卫生行政部门的“父子关系”，做到管办分离、政事分开，建立医疗领域的市场声誉，规范医生的行为。由于医疗技术的专业性和复杂性，医生拥有信息优势，患者处于劣势地位。信息的不对称使得医疗过程中患者的消费主权让渡给了医生，医生成为患者的代理人。同时医生也是医疗服务的供给者。为了自身的利益，作为代理人的医生可能利用其特殊地位和信息优势，采取有损于患者利益的行为，这就是医生的道德风险。医疗保障领域几乎所有的问题，诸如药价虚高、参保患者的过度消费以及“看病难、看病贵”等，都与医生的道德风险密切相关。所以医疗领域的管办分离，对建立医疗领域的市场声誉，规范医生的行为显得尤为重要。
“管办分离”的重点又在于理清卫生行政部门和医院之间的关系与权责，彻底断绝二者之间的“父子关系”。所以由谁来主导公立医院的改革是问题的关键。如果是卫生行政部门自己主导的对公立医院“管办分离”的改革，这是一种体制内的、假的“管办分离”，这种改革不但毫无效果，而且还会适得其反，徒增改革成本。所以，将国有医院从卫生行政部门剥离出来交给没有利益关系的第三方主办，卫生行政部门仅负责监管，这样才能实现正真的管办分离。于此同时，对国有医院进行产权改革，包括股份制改造、重组、合并、合资、甚至是拍卖等，鼓励社会资本的进入，宿迁医改虽然存在很大的争议，但是其市场化的改革方向，尤其是国有医院真正脱离卫生行政部门的做法却得到了众多专家的认可。在医疗保险领域也可引入商业医疗保险机构形成竞争，充分发挥保险机构的大户地位和谈判功能。事实上，我国江苏省的江阴市采取商业保险公司参与社会医疗保险的做法已经取得了良好的效果。市场机制的引入有利于医疗领域市场声誉的建立，医生也更有动力去规范自己的行为。只有在做到了正真的“管办分离”和强化了医疗市场的声誉机制之后再谈增加财政补贴才有意义，当然，财政补贴的重点应该是弱势群体的医疗保障。
参考文献：
〔1〕舍曼·富兰德，艾伦·C·古德曼，迈伦·斯坦诺著.王建，孟庆跃译.卫生经济学[M].第三版. 北京：中国人民大学出版社，2004.
〔2〕维克多·福克斯著. 健康、经济学和社会选择[M].罗汉，焦艳，朱雪琴译.上海：上海人民出版社，2000.
〔3〕张维迎.博弈论与信息经济学[M].上海：上海人民出版社，2002.
〔4〕尼古拉斯·巴尔.福利国家经济学[M].郑秉文，穆怀中等译.北京：中国劳动社会保障出版社，2003.
〔5〕程晓明.卫生经济学[M].北京：人民卫生出版社，2003.
〔6〕赵曼，吕国营.社会医疗保险中的道德风险[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2007.
〔7〕赵曼.社会医疗费用约束机制与道德风险规避[J].财贸经济，2003(2).
〔8〕赵曼,吕国营.关于中国医疗保障制度改革的基本建议[J].中国行政管理，7007(7).
〔9〕潘常刚.医院声誉与患者就医行为.卫生经济研究[J]，2006(8).
〔10〕李玲.美国模式：商业健康保险体制[J].嘹望，2007(8-9).