辽宁省财政厅
内容提要：基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，要在管理体制、人事制度、分配制度综合改革的基础上，按“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的原则，引入竞争激励机制，依据基层医疗卫生机构完成的医疗服务项目的数量和质量,由政府多渠道补助，才能促进基层医疗卫生机构的健康持续发展。
关键词：基层医疗卫生 政府补助 机制建设
“保基本、强基层、建机制”是基层医疗卫生机构改革的目标。保基本是要保基本公共卫生服务和基本医疗服务，强基层是要加强农村乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心能力建设，最终使基层医疗卫生机构建立起新的管理体制和运行机制。目前，各地实施国家基本药物制度，推进基层医疗卫生体制综合改革，都制定出“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的预算管理办法。即在明确基层医疗卫生机构承担公共卫生和基本医疗服务任务，在管理体制、人事制度、分配制度综合改革的基础上，按“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，由政府多渠道补助。那么在明确基层医疗卫生机构承担的公共卫生和基本医疗服务任务的前提下，经常性经费补助通过什么形式对基层医疗卫生机构补助，才能调动基层医疗卫生机构职工的积极性，就是一个关键性问题。笔者深入辽宁省基层医疗卫生机构改革试点市做了深入调研，得出结论：只有引入竞争激励机制，依据基层医疗卫生机构完成的医疗服务项目的数量和质量，按规定的项目补助标准对基层医疗卫生机构补助，才能促进基层医疗卫生机构的健康持续发展。
一、核定收入预算和支出预算
基层医疗卫生机构取消药品加成后，本应通过调整医疗服务诊疗价格来弥补，但由于目前基层医疗卫生机构技术服务含量及价格管理体制等原因，其服务收费补偿无法弥补。因此，基层医疗卫生机构两种亏损并存：一是医疗服务价格背离医疗服务价值形成的政策性亏损依然存在；二是取消药品加成后，药品实行零差价销售，形成的亏损无法弥补。两种亏损，都需要由政府综合考虑给予补助。但两种亏损究竟是多少，必须核定收支才能算清。
(一)收入预算的核定
基层医疗卫生机构医疗服务收入的核定，按照稳妥可靠的原则，以增量预算法核定业务服务收入。增量预算法是以基期预算服务项目实际发生数为基础，增加或减少一个幅度来制定预算期各个预算服务项目的预算数。按核定的基层医疗卫生机构公共卫生和基本医疗服务任务量和规定的补助标准，同时考虑上年实际医疗服务收入，核定每所基层医疗卫生机构的业务收入额。
某市原制定的基层医疗机构运行补偿机制实施意见提出，医疗服务收入按照前三年医疗服务平均收入，综合分析物价、社会平均收入水平等相关因素合理核定，该市近三年基层医疗卫生机构业务收入平均增长率38%左右，以三年平均收入为基数，势必压低基层医疗卫生机构业务收入的基期基数。为此，我们选择了2009年实现业务量为编制2010年业务收入预算的依据。考虑到2010年新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险筹资标准的提高，居民收入的增加，消费预期的改善，特别是医药卫生体制改革全面实施，改革后的基层医疗卫生机构其医疗服务质量会全面提升，到基层医疗卫生机构就诊的人数会有一定的增加。因此，以2009年实现业务量为基本依据，乘以业务量预期增长系数，核定出每所乡镇卫生院，城市社区卫生服务机构的2010年业务服务量，以此来核定2010年每所基层卫生医疗机构的预算收入额。
(二)支出预算的核定
基层医疗卫生机构支出的核定。依据保证重点、不留缺口的原则。 调研中，基层医疗卫生机构负责人和财会人员反映，以往年度的基层医疗卫生机构支出决算缺少真实性和可靠性，已经支出的未列支，该提取的费用未提取，应发放的工资也未足额发放。财务决算中反映的支出数远远低于实际支出数，决算资料中的数据不能真实反映医疗机构的实际经济运行和收支情况。为此，我们采用零基预算法，编制2010年乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的支出预算。零基预算是指对某一个预算项目根据预算期内的实际需要和现实的可行性、以零为起点来合理确定该预算项目预算的一种预算方法。人员按编制定额核定，工资按当地事业单位平均工资水平核定，社会保障费按工资总额和当地规定的缴费比例计算，城市社区卫生服务机构人员的住房公积金和房屋补助按工资总额和当地政府规定提取比例安排，其他经费支出参照上年实际支出水平核定。
以上收入预算和支出预算的核定，遵循预算编制的基本原则，即政策性原则、可靠性原则、合理性原则、完整性原则、统一性原则、保证重点原则。
二、确定政府补助资金来源和渠道
基层医疗卫生机构亏损，既有医疗服务价格背离医疗服务价值形成的政策性亏损，也有取消药品加成，药品实行零差价销售产生的经营亏损。为使基层医疗卫生机构健康持续发展，要综合考虑对基层医疗卫生机构的补助。本次医改的一个基本理念是政府加大对医疗卫生服务需求方的补助，如新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的政府补助标准由年人均80元提高到2011年的200元；政府对基本公共卫生服务的投入2010年不低于年人均15元，2011年不低于年人均25元,都是从医疗服务的需求方角度加大了政府投入,增加了对基层医疗卫生机构的医疗费用的供给总量，提供了资金供给来源渠道。政府提高对新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的补助，需求方通过购买服务的方式对供给方即基层医疗卫生服务机构进行补偿(或者是付费)。这是政府加大对医疗保障资金的投入，由医疗保障向基层医疗卫生机构进行服务补偿，以此来推动基层医疗卫生机构的运行效率。
在财政部门保证事业单位养老保险制度改革前的离退人员费用,医疗设备购置专项补助经费投入的前提下，政府多渠道筹措资金，加大对基层医疗卫生机构的补助。从新型农村合作医疗资金对乡镇卫生院补助，从城镇职工、居民医疗保险基金对城市社区卫生机构补助。为使补助资金使用合理合规，按在基层医疗卫生机构就诊的城乡居民，其挂号费、诊查费、床位费和部分辅助检查费从新型农村合作医疗基金和医疗保障基金按医疗服务业务量从基金直接结算补偿给基层医疗卫生机构，不再计入医疗服务收费价格。基本公共卫生服务经费的90%，用于基层医疗机构公共卫生服务补助。
(一)基本医疗服务补助
由新型农村合作医疗基金、城镇居民医疗保险基金和城镇职工基本医疗保险基金对基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务，按其服务项目和确定的补助标准，直接结算补助给基层医疗卫生机构。补助资金为区域内服务人口人均20元左右。
(二)公共卫生服务补助
由县区卫生、财政部门，按公共卫生服务项目，政府购买服务补助标准和其提供的服务量，对基层医疗卫生机构按月定期结算补助，重大公共卫生服务按项目单独专项补助。基本公共卫生服务补助资金为区域内服务人口人均2010年13元、2011年20元左右。
三、建立政府经常性经费补助新机制
界定了基层医疗卫生机构的收入预算和支出预算，明确了政府补助的资金来源渠道，剩下的问题就是选择何种补助方式。在调研过程中，有三种补助方式可供选择。一种是按人头补助；第二种是按各单位的亏损额补助；第三种是按完成医疗服务项目数量和标准补助。
经过与县区卫生局、财政局，乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责人、医疗技术人员、财务管理人员座谈。认为第一种补助方式，按人头补助，无论是按机构人数补助，还是按服务目标人群补助，虽然补助方法简单易行，但又回归到大锅饭、平均主义的补偿格局，不利于基层医疗机构的健康持续发展。第二种补助方式，按各单位的亏损额进行补助，会造成鞭打快牛、保护落后的嫌疑，不利于基层医疗卫生机构提高服务质量，影响医疗机构的服务能力和竞争力，导致服务效率和服务质量下降。而第三种补偿方式按完成医疗服务项目数量按补助标准进行补助，既打破了大锅饭、平均主义，又克服了鞭打快牛、保护落后，鼓励基层医疗卫生机构通过提高医疗服务质量，吸引老百姓到基层医疗卫生机构看病。政府按服务项目数量进行补助，引入了竞争激励机制，有利于促进基层医疗卫生机构提高服务质量，使基层医疗卫生机构进入良性的生存与发展轨道。
实行按完成医疗服务项目数量质量进行补助，还有一条重要的原因，从新型农村合作医疗基金和医疗保障基金对基层医疗卫生机构补助，必须要有合理的补助“路径”，按医疗服务业务量由医疗服务的需求方代表，对医疗服务的供给方进行补助，在基金报销环节由基金直接结算补偿给基层医疗卫生机构，实行由医疗基金按医疗服务项目价外补助，既解决了目前提高医疗服务价格的敏感问题，也实现了医疗服务需求方到供给方通过购买服务补助。
按完成医疗服务项目数量确定补助方式，涉及到医疗服务项目的选择，医疗服务数量的预计，补助标准的制定，其中最难的是医疗服务项目数量的预计。在调研过程中，若是到各单位根据临床科室记录调查，又费时又费力，若是发表格由单位填报索取，其结果基本没有可信度；后来在借助新农合软件开发公司力量之下，获得了2009年全市各县各乡乃至每个乡镇卫生院各个医疗服务项目数量可靠的数据[①]。各医疗服务项目完成的工作量和收费及报销费用资料都相当齐全真实，数据采集十分成功。
(一)医疗服务补助项目的确定
为简化补偿程序，从280多个医疗服务项目中，筛选出具有普遍性、适用性16个主要医疗服务项目，包括挂号费、诊查费、清创缝合费、换药费、抢救费、输液注射、X线透视及摄影、心电图、超声检查、脑电图、护理、检验、手术费、床位费等。
(二)医疗服务工作量的确定
以2009年基层医疗卫生机构的医疗服务工作量，统筹考虑医药卫生体制改革对医疗服务需求的释放，以及政府对到基层医疗卫生机构看病的政策导向，以及基层医疗卫生机构医疗服务质量的提升，对基层医疗卫生机构就诊率的增长，确定2010年基层医疗卫生机构的医疗服务业务工作量。
(三)医疗服务补助标准的确定
按每县区域内服务人口，2010年按基本医疗服务人均20元，基本公共卫生服务人均13元，计算该县区的政府补偿资金总量。再按确定2010年基层医疗卫生机构的服务工作量，参考医疗服务项目成本和收费价格，制定出基层医疗卫生机构每个诊疗项目的补助标准。
按主要医疗服务项目工作量进行补助方法确定后，大家也有一些担心：一是由于历史条件等多种原因，个别乡镇卫生院医疗技术水平、管理服务水平、在目前确实存在医疗服务提供不到位，属地居民对其医疗服务不认可，需要一定的时间来调整提高医疗服务质量问题，将导致个别基层医疗卫生机构服务补助收入过低，影响机构持续经营。另一个需注意的是医疗卫生机构虚报医疗服务业务量，或诱导医疗消费数量来获取政府补助，导致政府补助资金总量不足。在绩效考核办法中都有科学、严格的考核规定，来加以限制，保证基层医疗卫生机构提供价廉、高效的公共卫生和基本医疗服务，保障基层医疗卫生机构健康持续发展。